狐惑病之临床心得（中医医案）

狐惑病之临床心得（中医医案）狐惑病首先提出是在《金匮要略》之《百合狐惑阴阳毒病证治第三》篇提出：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白、蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者雄黄熏之”。狐惑病表现为口、眼、肛（或外阴）干燥与溃烂，并有神志反应的综合征，相当于现代医学的白塞氏综合征或干燥综合征，这类病现代医学归于自身免疫性疾病，尚无特别有效的治疗方法。历代医家对于本病的成因意见不一，以前以为是“虫”所致。《诸病源候论》提出三点：1.因伤寒而变成斯病；2.“虫食”所致；3.由湿热毒气所为也。徐彬和日本丹波元简均认为该病与湿热相关。笔者在临证过程中发现此证并非纯由湿热所致。其口鼻眼及外阴的干燥其实是与水液代谢失常有关。《黄帝内经·素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”即是说,饮食进入人体胃腑后,通过胃的腐熟,水谷精微转化成人体所需要的气、血、津液等,在全身的输布是通过五脏六腑的生理功能共同完成的,在其过程中各个脏腑气血、津液的消耗都得到了不断的补充,通过三焦完成水液代谢的全过程,并周而复始,不断循环,维持人体生命不息。因此，中医理论水液的代谢涉及脾胃、肺、三焦、肾与膀胱等脏腑功能的正常运化。任何阶段导致水液输布失常都可导致全身各个部位的干燥与溃烂。笔者就临床中遇到的三种类型的狐惑病做一总结以供大家思考，互相学习。一、脾虚不运，中焦阻滞此种类型即为《金匮要略》原文中所说的甘草泻心汤证。此类患者除了出现眼口鼻及外阴等一系列干燥症状外，还会有剑突下胀满等不适。此种类型主要是由于脾阳不足而致水液停滞中焦不能运化，上则胆胃心之热不下，下则脾阳不足，出现了一派上热下寒的证象，故采用甘草泻心汤，以炙甘草、党参和干姜温补补脾阳，黄连黄芩分别清心胃与胆热，清上而温下使得脾阳复，水液运，胆胃热清。下面以两病例说明。第一例病例是在哈密援疆时同来的眼科张老师门诊遇到，眼部干燥无泪已然失明，介绍至我门诊。1.患者张某某女，69岁，2005年开始出现眼睑干燥，开始按结膜炎治疗，效果不佳。渐至双眼干涩无法睁开，而且鼻腔口腔全身皮肤都很干燥，吃饭需要喝着水就着往下咽，自觉剑突下憋胀不适，大便干结，睡眠差。一同来援疆的眼科张老师介绍到我这里帮忙调理。查舌质暗，淡红少津，苔薄白，脉寸关滑数，尺脉沉。以甘草泻心汤加活血化瘀药加减。202*-12-14处方：炙甘草30

清半夏20

黄连3

黄芩9

干姜15红参9

天花粉30

当归15丹参30怀牛膝20肉苁蓉30

肉桂3

代赭石30

生白芍15生麦芽30

生姜5片

大枣3枚七付

水煎服

日一剂服用一周后已觉好转，诉眼睛里感觉有泪了还没流出来，饮食大便明显好转，剑突下胀满也减轻。继续予以半夏泻心汤加减。202*-12-21处方：炙甘草20

清半夏20

黄连3

黄芩6

干姜15

红参9

代赭石30

天花粉30

当归30

生白芍20

桃仁10

红花10

大枣3枚七付

水煎服

日一剂七付服用完毕诉各种干燥症状均有所好转，睡眠欠佳。202*-12-29处方：清半夏20

黄连3

黄芩6

干姜15

红参9炙甘草30

代赭石30

天花粉30

桃仁10红花10当归30

生白芍20

生龙骨30

生牡蛎30

炒枣仁20

生姜5片

大枣3枚七付

水煎服

日一剂七付服用完毕，诉滴眼药水及滴鼻液次数明显减少，干燥症状明显好转，大便通畅，饮食增加，而且舌质和舌苔也明显好转。继续予以甘草泻心汤证加减服用善后。2.患者王某某。女，71岁，西医诊断：急性髓系白血病。会诊患者口干甚，自印堂、左侧鼻旁、牙龈至左侧颌下沿手阳明经走形疼痛，进食后剑突下胀满，查舌质红，无苔，右手脉涩，左手寸脉沉弱，关尺滑数。辨为中焦痞塞，胆胃不降，肝脾不升。202*-7-17处方：炙甘草20

清半夏20黄连3

黄芩10

干姜12

党参15

天花粉30

沙参30

麦冬15

代赭石30

生麦芽30

生地15

丹皮15

生姜15

大枣15服用后口干和剑突下胀满消失，沿手阳明经走形疼痛也减轻，但未完全消失。诉腰酸困，下肢凉，舌质淡红，苔薄白，双尺脉沉弱。辨为肾阳不足，虚火上炎。予以引火汤加减以温补肾阳，引火归元。历代医家争论治疗狐惑病的甘草泻心汤中甘草是生甘草还是炙甘草，生甘草有清热解毒利咽之功效，而炙甘草性温有补脾之效，根据病机及笔者临床经验以炙甘草为妥。二、肾阳不足，水不上朝水液下输膀胱，需在膀胱正常的气化功能下使清液化为无形而上潮，浊液则从前阴排出。而肾与膀胱相表里，正常膀胱的气化功能需要有正常的肾阴肾阳来维护。如果肾阳不足则膀胱气化功能也不全而致水精不能四布，而导致口鼻眼及皮肤等干燥。病例举例：刘某，女，28岁，髓系白血病异基因骨髓移植后服用抗排异药物，患者出现乏力，腰背痛，恶寒，面部斑片状黑印，眼睛干涩，咽干，牙龈经常出血，舌苔薄白，舌质淡暗，脉沉细弱，辩为中气不足，肾阳亏虚，气滞血瘀。不论何病如中气不足，先补中气，这样才能运化药物，因此予以补中益气汤，患者上部出现虚热症候，而下部出现腰痛怕冷等肾阳不足证，为下元不固，雷龙之火上扰，仿李可引火汤引火归元，故用补中益气汤合引火汤加减。202*7-9处方：黄芪90

当归20

炒白术15

生晒参9

天花粉12

升麻3

柴胡3

炙甘草10

巴戟天30

鹿角胶10

制龟甲30

黑附子6

肉桂6

熟地20

砂仁3

生麦芽30

炮姜15

川牛膝20七付

水煎服

日一剂服药一周后乏力明显减轻。二诊突出表现为牙龈出血，面色仍黑，腰背痛，脉沉涩，苔白，质暗淡，辩为脾肾阳虚并血瘀，予以温补脾肾、活血化瘀，加用鹿角胶峻补督脉，因督脉通于肾，总督一身阳气，为阳气之海。202*7-16处方：桃仁3

川芎6

当归30

天花粉12

茯苓15

巴戟天30

杜仲20

肉桂6

黑附子6

白茅根30

炮姜15

熟地20

砂仁3生麦芽30

炒白术30

黄芪30

柴胡9

鹿角胶10七付

水煎服

日一剂七剂服用完毕来门诊，面部黑斑明显减轻，乏力消失，食欲很好，唯上部干燥，舌质暗消失，继续予以引火汤加减温补肾阳，以生少火，引上焦虚火归于火宅，将阴液蒸于上焦解其口眼干燥。202*7-23处方：熟地60

龟甲30

茯苓15

巴戟天30

杜仲20

五味子9

砂仁3

生麦芽30

肉桂6

黑附子6

当归30

川芎6

炙甘草6

天花粉12

山茱萸30

七剂

水煎服

日一剂服药后诉眼睛干涩、咽干及牙龈出血明显减轻，腰背仍酸痛。肾阳恢复非一时之功。后以引火汤加鹿角胶加减渐好转。此证西医均归于排异反应，苦无良策，但中医可根据其证候调理缓解其症状。后在门诊又陆续碰到几例移植后出现异常干燥的患者，除了眼睛干涩、咽干、口干外，全身皮肤也会出现干燥现象。此类患者很多有肾阳不足的其它表现。三、脾胃阴虚，脾气不足，无力运化脾胃为水液运化的中枢。脾胃阳虚可导致水液代谢异常，而脾胃阴虚照样可以出现也会导致水液代谢异常，就像一台机器单纯动力十足，如果没有润滑油，照样不能工作。水液在脾胃运化的失常直接导致其不能四布。此类患者口干甚，舌质红，无苔，进食及说话困难，必须以水润之，脉细或弦细。而且长期阴液不足，则会使精不化气，影响到脾气的形成，运化无力。病例举例：患者赵某某，女，巩义的一例弥漫大B淋巴瘤治疗后。患者出现口腔异常干燥，无唾液，进食需边用水冲下。说一句话则口干舌燥，无法发音，必须饮水。舌质红，无苔，脉细弱。因习惯性思维给予甘草泻心汤无效、竹叶石膏汤也无效，引火汤加减也无效。而且服用引火汤后出现腹泻，口干更甚。202*-12-20处方：熟地60

山药30

牛膝20

天冬15

麦冬15

五味子9

肉桂1.5

炙甘草6

制龟甲30

龙骨30

牡蛎30

天花粉30

阿胶珠15

炒白术12十四付

水煎服

日一剂上方服用后仍口干，无效。舌质干红，无苔，脉弦细。遂加重滋阴凉血。202*-1-10处方：熟地30

山药30

白芍20

天冬15

麦冬15

五味子9

清半夏15

玄参15

制龟甲30

炙甘草6

天花粉30

牡丹皮15十四付

水煎服

日一剂患者服用七付后出现腹泻，口干反加重。当时别无良法，因患者也显乏力，属气阴两虚，故予以生脉饮加山药、白扁豆补脾阴，收敛止泻，半夏和麦芽以使胃气下降，脾气上升，加玉竹以补胃阴。开七付，以防服药后无效或不适浪费药物。当时已下定主意，如再无效则请患者另寻高明。202*-1-17处方：党参15

麦冬15

五味子9

山药30

白扁豆30

清半夏9

玉竹15

麦芽30

炙甘草6七付

水煎服

日一剂七付服用完毕，患者自觉诉口干明显好转，饮水没有那么频繁了。自行按此方在当地抓药服用三周。再诊诉口干缓解，说话时也不用频频饮水了。效不更方，继续予以生脉饮加养阴凉血药。202*-2-14处方：党参15

麦冬15

五味子9

清半夏9

山药30

白扁豆30

北沙参30

天花粉30

地骨皮15

麦芽30

炙甘草6十四付

水煎服

日一剂症状逐渐好转。后即以生脉饮为主方随症加减，现舌已逐渐长出薄苔，舌质也没有那么红了。主管医师回复经免疫学检测此患者合并干燥综合征。该患者表现出一派阴液不足症像，但补阴等无效反加重。后因偶然发现有气虚表现才予以生脉饮加减获效。从此例患者悟到补脾胃阴液时也应注意脾气可足以运化这些药物。案例总结上述主要总结了一下近年来对中医中狐惑病的进一步认识，该病归根结底是水液代谢紊乱，而水液代谢过程涉及环节众多，肺阳不