慢性肾病规范化管理路径（2023年版）

2026.04.29汇报人:XXXX慢性肾病规范化管理路径（2023年版）CONTENTS目录01

慢性肾脏病概述与现状02

CKD的诊断与分期标准03

CKD高危人群筛查策略04

CKD治疗目标与策略CONTENTS目录05

危险因素控制目标06

药物治疗规范07

生活方式干预08

并发症防治与长期随访慢性肾脏病概述与现状01慢性肾脏病的定义与危害

慢性肾脏病的定义慢性肾脏病(CKD)是指肾损伤和／或肾功能下降持续超过3个月。肾损伤指标包括白蛋白尿［尿白蛋白／肌酐比值(UACR)≥30mg/g］、尿沉渣异常、肾小管功能异常、肾组织学异常、肾影像学异常或肾移植病史中任何一项；肾功能降低指肾小球滤过率(GFR)＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²持续时间超过3个月。

全球与中国患病现状全球慢性肾脏病患病率为9.1%，据估计有6.98亿CKD患者，其中1/3在我国和印度，我国CKD患者有1.32亿。我国成人CKD患病率为10.8%，早期阶段（CKD1~2期）的患者比例高达84.3%，3期患者仅占14.8%。

慢性肾脏病的"三高-低"特征慢性肾脏病因其高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率的"三高-低"特征，已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题。我国CKD的知晓率和诊断率普遍较低，与其高患病率形成鲜明对比。

疾病进展的严重后果CKD发病过程隐匿，患者通常在肾脏专科以外的科室就诊时发现，且发现时已是中晚期。一旦进入终末期肾脏病(ESKD)，需进行肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析或肾移植）以维持生命，不仅严重影响患者生活质量，且是致贫的重要原因之一。全球CKD患病现状全球慢性肾脏病(CKD)患病率为9.1%，患病人数约6.98亿，其中1/3集中在我国和印度。2017年数据显示，CKD1~2期占5.0%，3期占3.9%，4期占0.16%，5期占0.07%。中国CKD患病规模我国成人CKD患病率为10.8%，患者人数达1.32亿。与发达国家不同，我国CKD早期阶段（CKD1~2期）患者比例高达84.3%，3期患者仅占14.8%。中国CKD知晓与诊断现状我国CKD人群知晓率和诊断率普遍较低，患者发病过程隐匿，通常在肾脏专科以外科室就诊时发现，且发现时多已进入中晚期，严重影响治疗效果和预后。CKD疾病负担与危害CKD具有高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率的"三高—低"特征。患者一旦进入终末期肾脏病(ESKD)，需依赖肾脏替代治疗维持生命，严重影响生活质量，也是致贫的重要原因之一。全球及中国CKD流行病学数据我国CKD防控的挑战与需求疾病负担沉重与知晓率低下的矛盾我国成人CKD患病率高达10.8%，患者人数约1.32亿，但人群知晓率和诊断率普遍较低，多数患者发现时已处于中晚期。早期患者占比高与筛查体系缺失的困境我国CKD早期阶段（CKD1~2期）患者比例高达84.3%，然而尚未建立规范的CKD筛查体系与标准诊疗路径，错失早期干预良机。高致残率、高医疗花费与可防可控性的反差CKD患者一旦进入终末期肾脏病(ESKD)，需依赖肾脏替代治疗维持生命，严重影响生活质量且致贫风险高，但CKD在很大程度上是可防可治的。危险因素集中与综合管理不足的现状糖尿病、高血压、心血管疾病及老年群体是CKD的高危人群，其高血糖、高血压等危险因素控制及综合管理亟待加强，以降低疾病进展风险。CKD的诊断与分期标准02CKD诊断标准与核心指标

慢性肾脏病（CKD）定义CKD是指肾损伤和／或肾功能下降持续超过3个月。肾损伤指标包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g、尿沉渣异常、肾小管功能异常、肾组织学或影像学异常、肾移植病史中任何一项；肾功能降低指肾小球滤过率（GFR）＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²持续超过3个月。

肾小球滤过率（GFR）评估方法临床常用估算GFR（eGFR），推荐采用CKD-EPI公式（基于肌酐或肌酐联合胱抑素C）计算，对轻度肾功能损害准确性高。核素测定法（如锝99m-DTPA）为金标准，但因成本高、操作复杂，主要用于科研或疑难病例。

尿蛋白检测核心指标尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是筛查核心指标，30-300mg/g为微量白蛋白尿，＞300mg/g为大量蛋白尿。24小时尿蛋白定量为传统金标准但收集不便，试纸法适用于基层初筛，阳性需进一步行UACR确认。

CKD分期与危险分层标准基于GFR水平将CKD分为1-5期（G1期≥90ml·min⁻¹·1.73m⁻²，G5期＜15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）；结合GFR分期与UACR分级（A1＜30mg/g，A230-300mg/g，A3＞300mg/g）进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，GFR越低、尿白蛋白水平越高，患者风险越高。基于GFR的分期系统

G1期：肾功能正常或升高eGFR≥90ml·min⁻¹·1.73m⁻²，可能存在肾损伤指标，需结合尿白蛋白等评估风险。

G2期：轻度肾功能下降eGFR60-89ml·min⁻¹·1.73m⁻²，多为肾脏储备功能轻度降低，需关注尿蛋白水平及病因。

G3a期：轻中度肾功能下降eGFR45-59ml·min⁻¹·1.73m⁻²，老年群体建议联合胱抑素C计算eGFR以减少过度诊断。

G3b期：中重度肾功能下降eGFR30-44ml·min⁻¹·1.73m⁻²，肾功能损伤进展风险增加，需加强并发症监测与管理。

G4期：重度肾功能下降eGFR15-29ml·min⁻¹·1.73m⁻²，接近终末期肾病，应评估肾脏替代治疗准备。

G5期：肾衰竭eGFR＜15ml·min⁻¹·1.73m⁻²或需透析，需启动肾脏替代治疗以维持生命。危险分层评估方法基于GFR的分期标准

根据肾小球滤过率（GFR）水平将慢性肾脏病（CKD）分为G1至G5期，G1期（≥90ml·min⁻¹·1.73m⁻²）为正常或轻度下降，G5期（<15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）为肾衰竭，GFR越低提示疾病进展风险越高。基于尿白蛋白的分级标准

采用尿白蛋白/肌酐比值（UACR）进行分级，A1级（<30mg/g）为正常，A2级（30-300mg/g）为微量白蛋白尿，A3级（>300mg/g）为大量白蛋白尿，尿白蛋白水平越高，心血管事件和肾衰竭风险越高。综合风险分层体系

结合GFR分期与UACR分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危。例如，G3期合并A3级为极高危，此类患者需加强干预以延缓疾病进展和降低并发症风险。特殊人群评估调整

老年CKD群体建议采用CKD-EPIcr-cyst公式计算eGFR，以减少CKD3a期的过度诊断；糖尿病肾病患者需动态监测UACR和eGFR，每年至少1次，以早期识别快速进展风险。老年CKD患者的特殊考量

老年CKD患者的流行病学特征老年CKD群体是肾功能快速进展和死亡的高危人群。随着年龄增长，GFR有生理性下降。

老年CKD患者的诊断标准2018年中华医学会老年医学分会肾病学组制订的老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识(2018)，建议使用2012年KDIGO制订的CKD定义和分期系统，对老年群体的CKD进行诊断。

老年CKD患者eGFR评估的特殊方法对基于肌酐的CKD流行病学合作研究(CKD-EPicr)公式计算的估算GFR(eGFR)为45~59mlmin-1•1.73m-2,且缺乏其他肾损伤证据的老年人群，建议进一步采用基于肌酐和胱抑素C联合(CKD-EPIcr-cyst)公式计算eGFR，明确是否为CKD以减少CKD3a期的过度诊断。

老年CKD患者的血压控制目标建议老年CKD患者血压控制在140/80mmHg以内(2b,B)。CKD高危人群筛查策略03推荐筛查人群与指征糖尿病患者推荐对糖尿病患者进行CKD的定期筛查（1a,A），因糖尿病肾病是CKD的主要病因，血糖控制不佳会加速肾小球滤过率下降。高血压患者推荐对高血压患者进行CKD的定期筛查（1a,A），高血压是CKD进展的重要危险因素，可导致肾脏损伤。心血管疾病患者推荐对心血管疾病患者进行CKD的定期筛查（2c,B），动脉粥样硬化、心力衰竭等疾病与肾功能减退密切相关，此类人群eGFR下降风险显著增高。老年群体推荐对老年群体进行CKD的定期筛查（2b,B），老年CKD群体是肾功能快速进展和死亡的高危人群，随着年龄增长，GFR有生理性下降。筛查频率与核心项目

高危人群筛查频率推荐糖尿病、高血压等CKD高危人群每年至少进行一次筛查。高风险人群（如糖尿病）每3-6个月检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）及估算肾小球滤过率（eGFR），若出现蛋白尿或eGFR<60ml/min/1.73m²需缩短间隔。

中低风险人群筛查频率中风险人群（如高血压）每年至少1次尿常规和eGFR检测，重点关注血肌酐波动及尿沉渣异常。低风险人群每2-3年筛查1次，但需结合临床症状（如水肿、夜尿增多）调整频率。

尿液检测核心项目尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是推荐的CKD筛查核心指标，30-300mg/g为微量白蛋白尿，>300mg/g提示大量蛋白尿。如无尿蛋白定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，异常者再行UACR检测。

血液检测核心项目基于血肌酐计算eGFR，推荐采用CKD-EPI公式，其对轻度肾功能损害准确性更高。胱抑素C不受肌肉量和性别影响，联合肌酐的CKD-EPI公式可提高eGFR准确性，特别适用于老年人、营养不良或肌肉疾病患者。筛查流程与结果解读高危人群筛查启动标准推荐对糖尿病、高血压、心血管疾病患者及老年群体进行定期CKD筛查。我国成人CKD患病率10.8%，早期阶段（CKD1~2期）患者比例高达84.3%，但知晓率低，早期筛查至关重要。标准化筛查项目组合筛查内容包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和基于血肌酐计算的估算肾小球滤过率（eGFR）。若无尿蛋白定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，异常者再行UACR检测。筛查频率与周期建议推荐CKD高危人群每年至少筛查一次。高风险人群（如糖尿病）每3-6个月检测UACR及eGFR，中风险人群（如高血压）每年至少1次尿常规和eGFR检测。筛查结果分级判读标准UACR<30mg/g为正常，30-300mg/g为微量白蛋白尿，>300mg/g提示大量蛋白尿。eGFR<60ml·min-1·1.73m-2持续超过3个月结合肾损伤指标可诊断CKD，需结合GFR分期和UACR进行危险分层。异常结果转诊管理路径若筛查发现UACR异常或eGFR下降，应进一步评估区分CKD、急性肾损伤或急性肾脏病。对eGFR<30mL/min/1.73m²、尿白蛋白水平持续上升或病因不确定者，建议转诊至肾脏病专科医生。CKD治疗目标与策略04主要治疗目标与观察指标

延缓CKD进展慢性肾脏病治疗的核心目标是通过综合干预措施，延缓肾功能下降速度，避免或推迟患者进展至终末期肾脏病（ESKD），减少肾脏替代治疗需求。

降低心血管事件风险CKD患者心血管疾病发病率显著高于普通人群，控制危险因素、保护靶器官功能是治疗的重要目标，以降低心肌梗死、心力衰竭等并发症发生率。

改善患者生存质量通过控制症状、管理并发症（如贫血、骨病等）及优化生活方式，提升患者日常活动能力与心理健康状态，减轻疾病对生活的影响。

关键观察指标：eGFR推荐将估算肾小球滤过率（eGFR）作为反映肾功能变化的重要指标，其水平及下降速率可评估疾病进展程度，指导治疗方案调整（2a,B）。

关键观察指标：尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是早期肾损伤的敏感标志物，推荐作为核心观察指标，其降低幅度与肾脏预后改善密切相关（1a,A）。综合管理路径概述

管理核心目标慢性肾脏病（CKD）治疗的主要目标为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险，推荐将估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白作为反映主要目标的临床观察指标。

分阶段管理策略对CKDG1期～G3期患者，重点在于早诊断、早治疗，针对病因及影响疾病进展的危险因素进行积极干预和管理；对CKDG4期～G5期患者，应积极控制并发症，并对未来启动肾脏替代治疗的方式和时机进行合理化评估。

多维度干预体系综合管理强调改变生活方式是控制CKD进展的基石，贯穿疾病管理始终；采用循证证据充分的药物干预，如早期酌情使用ACEI/ARB和SGLT2抑制剂等；积极防治相关合并症，如高血压、糖尿病、心血管疾病、肾性贫血、CKD矿物质和骨异常等，并及时监测相关指标变化。不同分期患者的管理重点

01CKDG1~G2期：病因干预与风险控制此阶段患者占我国CKD患者总数的84.3%，管理核心为明确病因（如糖尿病、高血压），积极控制危险因素（血糖、血压、血脂），避免高蛋白饮食，每年至少进行1次UACR和eGFR筛查，延缓疾病进展。

02CKDG3期：综合干预与并发症预防针对G3a（eGFR45~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²）和G3b（eGFR30~44ml·min⁻¹·1.73m⁻²）患者，在G1~G2期管理基础上，强化生活方式干预（低盐、优质低蛋白饮食），开始关注肾性贫血、电解质紊乱等早期并发症，每3-6个月监测相关指标。

03CKDG4~G5期：替代治疗准备与并发症管理此阶段肾功能严重受损，需积极控制高血压、高钾血症、CKD-MBD等并发症，评估肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）方式及时机，建立血管通路，加强营养支持与多学科协作，改善患者生存质量。危险因素控制目标05血压控制目标与策略01非透析CKD患者血压控制目标推荐非透析CKD患者血压控制在130/80mmHg，如能耐受，可进一步将收缩压控制在120mmHg以下。02老年CKD患者血压控制目标建议老年CKD患者血压控制在140/80mmHg以内，以平衡降压获益与耐受性。03血压控制一线药物推荐以RASi（ACEI/ARB）为核心，结合CCB、利尿剂等形成阶梯式联合治疗方案，兼顾血压控制与器官保护。04SGLT2抑制剂的应用推荐新增一线推荐，适用于广泛CKD患者（无论是否合并糖尿病），可降低肾病进展风险33%，需注意泌尿系感染风险。05血压监测与调整原则用药初期需密切监测血钾、血肌酐及eGFR变化，尤其对eGFR<30ml/min者需减量或换药，避免高钾血症和急性肾损伤。血糖控制核心目标推荐未接受透析的CKD合并糖尿病患者糖化血红蛋白目标值应个体化。健康状况良好、无低血糖病史者目标为6.5%；有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重并发症者可放宽至8.0%。血糖监测频率要求建议糖尿病肾脏病患者每年至少监测一次糖化血红蛋白，已合并DKD者根据疾病阶段每年监测1-4次尿白蛋白（如UACR）和eGFR，以评估血糖控制对肾脏的影响。特殊人群调整策略老年CKD患者及合并心血管疾病者，需综合考虑低血糖风险与预期寿命，适当放宽血糖控制目标；妊娠期糖尿病肾病患者，血压控制目标为110~135mmHg，最高不超过140/90mmHg，同时兼顾血糖平稳。血糖管理与CKD进展关联持续高血糖是DKD发生发展的主要危险因素，严格控制血糖可降低白蛋白尿风险，延缓eGFR下降速度，研究显示糖化血红蛋白每降低1%，DKD进展风险可降低约30%。血糖管理目标与个体化方案血脂控制目标与干预措施非透析CKD患者血脂控制目标值建议未接受透析的CKD合并高脂血症患者血脂控制目标为：高危人群低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，极高危人群LDL-C<1.4mmol/L(2b,B)。血脂异常的生活方式干预改变生活方式是控制血脂异常的基础，包括合理膳食，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，增加膳食纤维，规律运动，控制体重，戒烟限酒等。血脂异常的药物治疗推荐对于生活方式干预后血脂仍不达标的CKD患者，应考虑药物治疗。他汀类药物是血脂异常管理的一线用药，可有效降低LDL-C水平，减少心血管事件风险。药物治疗规范06RAS抑制剂的适用人群与推荐地位推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为CKD治疗的一线药物，适用于CKD1-4期伴蛋白尿患者，可降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30%以上，延缓肾小球硬化。RAS抑制剂的使用原则与剂量调整用药应从小剂量开始，逐渐调整至可耐受的最大剂量。当估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时需减量，双侧肾动脉狭窄患者禁用。RAS抑制剂治疗期间的监测指标与频率用药后血肌酐升高≤30%可继续使用，但需每2-4周复查肾功能及血钾。无论患者是否使用RAS抑制剂，首次就诊及后续每次就诊时建议检测血电解质水平，糖尿病肾脏病患者每月至少检测一次血钾。RAS抑制剂的应用与监测SGLT2抑制剂的临床应用适用人群与推荐地位全球首个推荐伴或不伴2型糖尿病（T2DM）的慢性肾脏病（CKD）患者使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂作为CKD治疗药物的指南，高级别推荐其作为早期一线治疗药物，也适用于CKD合并慢性症状性心衰的患者。心肾保护作用机制SGLT2抑制剂可降低肾病进展风险，DAPA-CKD研究显示其能降低肾病进展风险33%；FIDELITY研究表明，非奈利酮（非甾体盐皮质激素受体拮抗剂）治疗4个月后，与安慰剂相比，患者的尿白蛋白/肌酐比值（UACR）降低32%。使用剂量与监测要求对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，若估算肾小球滤过率（eGFR）≥20mL/min/1.73m²、UACR≥200mg/g，建议使用SGLT2抑制剂。使用过程中需注意监测肾功能、血糖及泌尿系统感染等情况。禁忌与慎用人群对SGLT2抑制剂成分过敏者禁用；重度肾功能损害（eGFR＜20mL/min/1.73m²）患者慎用，需综合评估风险获益。此外，使用期间应警惕低血糖、酮症酸中毒等不良反应。其他药物选择与肾毒性防范辅助治疗药物的合理选用利尿剂适用于水肿患者，可减轻症状并改善心功能，但需注意监测电解质紊乱等副作用。降脂药、抗凝药等可根据患者具体情况选择使用，同时关注药物间相互作用及副作用。肾毒性药物的识别与规避明确氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、非甾体抗炎药和造影剂等为肾毒性药物。若因疾病需要无法停用，需合理权衡风险获益，必要时行多学科讨论，选择合理用药方案。特殊人群用药调整原则老年CKD患者因肾功能生理性下降，使用经肾代谢药物时需根据eGFR调整剂量；糖尿病肾脏病患者每月至少检测一次血钾，使用RAASI患者则需增加检测次数。用药监测与不良反应处理使用ACEI/ARB等药物初期需密切监测血钾、血肌酐及eGFR变化，血肌酐升高≤30%可继续使用，但需每2-4周复查；怀疑高钾血症时，需做心电图检查，出现变化及时启动治疗。生活方式干预07饮食管理：低钠与蛋白质摄入

低钠饮食的核心要求推荐CKD患者限制钠摄入量，应低于2.3g/d，有助于控制高血压和减轻水肿症状。

低钠饮食的实践建议减少高盐食品的摄入，如腌制食品、加工肉类等，使用香料和醋等替代品增加食物口感。

蛋白质摄入的基本原则推荐不论是否合并糖尿病，CKD1~2期患者均应避免高蛋白饮食，以减轻肾脏负担。

不同阶段的蛋白质摄入标准对于非透析依赖性的3期或以上的合并CKD患者，饮食中的蛋白质摄入量应争取达到0.8克/kg/d的目标水平。推荐运动类型与强度推荐CKD患者进行合理、适度、规律的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，以改善预后及延缓CKD进展(1a,A)。运动强度建议为中等强度，避免剧烈运动。运动频率与时间建议建议CKD患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，可分多次进行，每次运动时间不少于30分钟。运动应循序渐进，根据患者身体状况调整。体重管理目标设定对于超重或肥胖的CKD患者，建议通过合理饮食和运动将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²的正常范围内，以减轻肾脏负担，降低并发症风险。运动注意事项与监测CKD患者运动前应进行全面评估，避免在血压未控制、严重贫血等情况下运动。运动过程中需监测血压、心率等指标，若出现不适症状应立即停止运动并就医。运动处方与体重管理戒烟限酒与心理调适

戒烟对肾脏健康的保护作用吸烟是慢性肾脏病（CKD）进展的独立危险因素，可加速肾小球滤过率下降，增加终末期肾病风险。强烈建议CKD患者戒烟，以减轻对肾脏和心血管系统的损害。

限制饮酒的临床意义饮酒过量会导致血压升高、尿酸代谢异常，加重肾脏负担。CKD患者应限制饮酒量，避免酒精对肝脏和肾脏的双重损害，建议男性每日酒精摄入量不超过25克，女性不超过15克。

心理压力对CKD进展的影响慢性肾脏病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，长期心理压力可通过神经-内分泌-免疫轴影响肾功能。研究表明，心理干预能改善患者依从性，降低炎症因子水平，