压疮预防与护理评估手册

压疮预防与护理评估手册一、压疮预防原则（一）风险评估。对长期卧床、活动受限、营养不良等高危人群实施每日风险评估，采用Braden量表量化评分，评分≤18分必须立即采取预防措施。（二）环境优化。病床应保持水平高度50-60cm，床铺保持平整无褶皱，使用防压疮气垫床，每2小时协助翻身一次，避免局部组织持续受压。（三）皮肤护理。保持皮肤清洁干燥，每日使用温水清洁皮肤，禁止使用酒精或消毒液擦拭，潮湿部位及时更换敷料，使用温和无刺激的保湿霜。（四）营养支持。遵医嘱给予高蛋白、高维生素饮食，每日蛋白质摄入量不低于1.2g/kg，必要时静脉补充营养，监测体重变化每周不少于2次。（五）健康教育。向患者及家属讲解压疮预防知识，指导正确翻身方法，强调保持正确体位的重要性，定期进行知识考核。（六）动态监测。对高危患者每24小时进行一次体位更换记录，每周进行一次皮肤检查，发现早期压疮迹象立即上报。二、压疮分期护理标准（一）淤血红润期护理。避免局部继续受压，每1小时协助翻身一次，使用减压垫保护骨突部位，局部可使用温水湿敷，促进血液循环。（二）炎性浸润期护理。保持创面清洁干燥，使用无菌纱布覆盖，避免摩擦，遵医嘱使用抗生素预防感染，抬高患肢15-20度。（三）溃疡期护理。彻底清创创面，清除坏死组织，使用生理盐水冲洗，根据创面情况选择合适的敷料，如藻酸盐敷料吸收渗液，硅胶敷料促进愈合。（四）坏死溃疡期护理。深达骨骼时需进行外科清创，使用负压引流技术促进肉芽生长，定期进行细菌培养，根据药敏结果调整抗生素使用。（五）特殊部位护理。骶尾部压疮需使用环形减压垫，足跟部位使用足跟保护器，会阴部压疮需保持清洁干燥，每日使用温水冲洗。三、护理评估流程（一）评估内容。包括患者意识状态、皮肤完整性、营养状况、活动能力、排泄控制能力、使用辅助器具情况等6项指标。（二）评估方法。采用量表评估与临床观察相结合，Braden量表评分、营养风险筛查2002（NRS2002）量表评分、水合状态评估等。（三）评估频率。入院时必须进行首次评估，之后每周至少评估一次，高危患者每日评估，病情变化时立即评估。（四）记录要求。评估结果必须详细记录在护理记录单上，包括评分值、存在问题、采取的措施及效果，由责任护士签字确认。（五）动态调整。根据评估结果调整预防措施，评分≤18分立即启动特级护理，评分改善后逐步降低护理等级。四、并发症预防措施（一）感染预防。保持创面敷料清洁干燥，每周更换敷料2-3次，接触创面前后必须洗手，严格无菌操作。（二）肌肉萎缩。每日进行肢体被动活动，每个关节活动3-5次，使用弹力绷带预防关节僵硬。（三）深静脉血栓。鼓励患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟，必要时使用梯度压力袜。（四）压疮相关性肺炎。抬高床头30-45度，每日雾化吸入2次，鼓励深呼吸，床旁坐起活动。五、护理团队职责分工（一）主管护师。负责制定压疮预防方案，指导护士进行风险评估，处理疑难压疮病例。（二）责任护士。负责每日评估患者皮肤状况，实施翻身计划，记录护理措施。（三）护士长。每周组织压疮预防案例分析，检查护理措施落实情况，协调跨科室会诊。（四）康复治疗师。指导患者进行主动运动，设计个性化减压用具。（五）营养师。制定营养支持方案，监测患者体重及生化指标。六、质量控制与持续改进（一）监测指标。包括压疮发生率、创面愈合率、患者满意度等3项核心指标。（二）数据收集。使用统一表格记录压疮发生情况，每月汇总分析，找出薄弱环节。（三）质量分析。每季度召开压疮管理会议，分析典型案例，制定改进措施。（四）培训考核。每年进行压疮预防培训，考核合格率必须达到95%以上。（五）持续改进。根据国家最新指南修订护理方案，引入新技术新方法，如水胶体敷料应用、负压引流技术等。七、应急预案（一）压疮发生时。立即启动压疮管理流程，主管护师到场指导，责任护士实施护理措施。（二）大面积压疮时。紧急清创，使用负压引流，必要时请外科会诊。（三）感染扩散时。立即使用抗生素，隔离患者，上报医院感染管理科。（四）患者病情变化时。调整护理等级，增加翻身频率，密切监测生命体征。（五）措施落实不到位时。暂停相关护士工作，重新进行培训考核，限期改正。八、附则说明本手册适用于所有住院患者压疮预防与管理，各科室应根