【质量指标监测作业指导】室间质评项目覆盖率

【质量指标监测作业指导】室间质评项目覆盖率01目的通过对实验室室间质评覆盖率的持续监测，增加实验室室间质评参加项目数，从而保证检验结果的准确性。02范围适用于科室室间质评项目覆盖率的建立、统计分析和持续改进等管理内容。03职责1.专业组组长负责组织未达标原因的分析及相应措施的实施，数据填报。2.科室质量指标负责人负责监督落实专业组质量指标数据填报，撰写质量指标汇总分析报告，监督落实持续改进措施的完成。3.科室质量主管负责科室所有质量指标资料的汇总，每月召开指标评审会，对指标设置的适用性进行讨论评估。4.科室主任负责质量指标报告的审批。04程序1.基本情况1)指标名称：室间质评项目覆盖率。2)指标定义：参加室间质评的检验项目数占同期特定机构(国家、省级等)已开展的室间质评项目总数的比例。3)监控周期：年度。4)计算公式：室间质评项目覆盖率=参加室间质评的检验项目数/同期对特定机构已开展的室间质评项目总数×100%。5)指标说明：分子：参加室间质评的检验项目，该数据应与国家临检中心、省临检中心或者其他室间质评特定组织机构数据一致，填报数据可溯源；计算全科室室间质评项目参加率时，如果2个及以上专业组同时开展同一项目，只要其中1个专业组参加了室间质评，则判断为该项目参加了室间质评，如图9.9.1中条纹区域。分母：所谓特定机构，是指有政府部门授权有资质开展室间质评的机构，例如，国家、省级和市级临检中心；如何判断为分母数据，如图9.9.1中深灰色区域，需要满足两个条件：首先是实验室开展的检验项目，其次室间质评特定机构项目目录中有该项目；如果实验室参加2个及以上的室间质评的特定机构组织的评价，在分母中只能算1项。6)数据采集方法：各专业组进入质量指标管理系统→数据集管理→检验中指标→室间质评项目明细，手工选择室间质评可参加和已参加数据，完成数据采集。2.质量指标管理系统操作程序(1)指标基础数据设置通过该功能设置指标负责人、指标监测周期、目标值、指标采集公式等指标基本信息，也可自定义指标统计周期汇总数据。操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→其他→质量指标定义→选择单个指标→修改。(2)专业组开展检验项目维护“iLab管理平台”→“后台管理”→“检验项目配置”,系统在启用初期已维护实验室2022年5月以前的所有开展项目，各专业组如需在系统中新增或修改开展项目，需要在该菜单下进行操作。可新增、停用、修改、删除检验项目。每个项目的启用日期以及状态作为前置条件，系统通过前置条件判断是否在《室间质评项目明细》中显示，如项目启用日期2019年4月1日，则在2020年及以后的《室间质评项目明细》中显示该项目；当项目状态改为停用并设置停用日期，系统判断停用日期的下一年度的《室间质评项目明细》不显示。说明：在维护开展检验项目时，项目名称应该规范，参考《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》来建立项目字典库，以防止因为项目名称使用不一致而导致的重复计算开展检验项目数。另外国家临检中心也以《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》来设置组织项目，这样也可防止因项目名称不一致而导致实验室和室间质评特定机构间共同拥有的项目无法统一。(3)设置室间质评特定机构操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→检验中指标→室间质评项目明细→室间质评组织机构，可在界面新增组织机构、修改名称、状态、显示顺序。(4)选择室间质评可参加和已参加项目状态操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→检验中指标→室间质评项目明细→选择室间质评组织机构→选择数据填报年份→选择专业组→搜索→修改，在查询结果中对每个项目的室间质评可参加和已参加状态进行选择，蓝色为“是”,灰色为“否”。系统做了规则判断，若某项目的已参加为“是”状态，则该项目的可参加状态自动设定为“是”,这样方便使用者操作以及防止产生逻辑上的错误。所有项目修改完毕后点击保存。(5)数据锁定所有专业组填报完当年数据后，质量主管应对当年填报数据进行锁定，防止数据被篡改，保证数据有效性，只有质量主管及以上管理层人员有权限对数据进行解除锁定，操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→检验中指标→室间质评项目明细→选择数据填报年份→锁定数据。(6)指标分析数据查看操作方法：质量指标管理系统→质量指标统计→检验中指标→室间质评项目覆盖率和不合格率→选择数据填报年份，查看指标各种维度统计报表。(7)持续改进流程启动室间质评项目覆盖率和不合格率统计界面，对没有达标的专业组，系统自动会显示“发起持续改进流程”入口，各相关专业组可通过入口启动持续改进措施，启动后的持续改进措施可以在“持续改进流程”菜单中查询和处理。(8)形成质量指标汇总分析报告按照指标统计周期，每年需形成一份