【质量指标监测作业指导】血培养污染率和阳性率

【质量指标监测作业指导】血培养污染率和阳性率01目的血液培养是临床微生物学实验室最重要的检查之一，是诊断血流感染、菌血症的金标准。血培养污染率是为了对血培养标本是否污染进行监控，及时发现标本污染对检验结果的影响，确保检测工作的质量，为临床提供可靠的检测结果。定期统计血培养阳性率，对临床科室进行汇总反馈，是提高血流感染检出率的重要手段。本文件规定了血培养污染率和阳性率的计算方法和统计手段。02范围适用于科室血培养污染率和阳性率的日常管理，也可作为临床科室送检血培养标本的分析前质控和有效性评价依据。03职责1.检验人员负责血培养污染和阳性数据的登记。2.科室质量指标负责人负责汇总每月血培养标本总数、血培养污染标本总数，计算出污染率。负责汇总每月血培养阳性标本数，计算出阳性率。负责把控数据填报质量、撰写分析报告、监督持续改进流程落实情况。负责质量指标管理系统中血培养污染率和阳性率统计功能的开发和完善。负责血培养污染和阳性菌识别和登记流程的培训。3.科室质量主管负责质量指标资料的汇总、上报。负责质量指标管理系统的开发及优化。负责组织召开质量指标评审会，对指标设置适用性、统计规则正确性、改进流程完成度进行监督和评估。负责增加或减少质量指标的种类。4.科室主任负责审批血培养污染率和阳性率的管理流程。负责协调组织质控科、护理部、临床科室优化工作流程，降低血培养污染率，提高阳性率。04程序1.血培养污染率/血培养阳性率的计算方法1)指标名称：血培养污染率/血培养阳性率。2)指标定义：血培养污染率指单位时间内(如每月、每季度、每年)血培养污染套数与血培养总套数的比值；血培养阳性率指单位时间内(如每月、每季度、每年)血培养阳性套数与血培养总套数的比值。3)监控周期：每月。4)控制目标：血培养污染率≤3%;血培养阳性率(中心各部门自行定义，建议≥10%)。5)指标导向：血培养污染率为控制目标范围内平稳波动或降低；血培养阳性率为逐步提高。6)指标说明：污染菌是指从血培养中分离到可能是标本采集或转运过程中进入血培养瓶的非致病微生物。常见污染菌包括痤疮丙酸杆菌、微球菌属、芽孢杆菌属(不包括炭疽芽孢杆菌)、棒杆菌属(不包括杰氏棒杆菌)、凝固酶阴性葡萄球菌(不包括路邓葡萄球菌)、气球菌属等。血流感染病原菌确认和污染菌鉴别没有金标准，虽然微生物种类是目前最重要的鉴别依据，但还需综合分析细菌血症和真菌血症发生的可能性，结合其他临床、实验室或影像学发现，从身体其他部位分离的病原菌，治疗效果、临床症状和体征，主管医师的临床判断等。7)计算公式：血培养污染率=单位时间内血培养污染套数/同期血培养总套数×100%。分子：指培养出“污染菌”的套数，将血培养生长的棒状杆菌、芽孢杆菌考虑为“污染菌”,对于不确定是“污染菌”还是“病原菌”的培养结果要结合其他临床特征判断。分母：指同时期接收血培养的总套数。【示例】某月共接收血培养套数为100套，分离菌结果判断如表9.3.1所示，则该月血培养污染率=(2+1+2)/100=5%。血培养阳性率=单位时间内血培养阳性套数/同期血培养总套数×100%。分子：指培养出“阳性菌”的套数，包括污染菌、致病菌等各种类型的阳性菌。分母：指同时期接收血培养的总套数。2.数据采集方法首先配置污染菌数据库，用于自动匹配血培养结果中的污染菌，且应定期更新并具有人工修改功能。检测结果数据采集方式有两种，第一种是从LIS中采集，自动抓取专业组名称、条码号、申请科室、院区、检验结果等信息；第二种是下载Excel模板，填报数据后导入质量指标管理系统，并将数据锁定，防止被篡改，血培养污染套数及血培养总套数从上传的表格中直接计算。3.质量指标管理系统操作程序(1)指标基础数据设置在质量指标管理系统中设置指标负责人、指标监测周期、目标值、指标采集公式等指标基本信息，也可重新生成指标周期汇总数据。操作方法：质量指标管理系统→数据集管理→其他→质量指标定义→选择单个指标→修改。(2)专业组维护血培养污染菌列表在质量指标管理系统的血培养污染菌列表中配置污染菌的种类，也可通过下载数据模板，批量导入，定期更新污染菌列表。(3)指标分析数据查看在质量指标管理系统的质量指标统计菜单查看血培养污染率和阳性率的各种维度统计图表，也可按照专业组、院区、标本来源科室筛选展示数据。(4)持续改进流程启动在质量指标统计界面，对没有达标的专业组，系统自动显示“发起持续改进流程”入口，各相关专业组可通过入口启动持续改进措施，启动后的持续改进措施可以在“持续改进流程”菜单查询和处理。（5）形成质量指标汇总分析报告按照指标统计周期，每月需形成一份质量指标分析报告，科室层面