处理医疗事故委托书范文

处理医疗事故委托书范文委托人：姓名/名称_________，性别_________，身份证号/统一社会信用代码_________，住所地_________，联系电话_________。受托人：姓名/名称_________，性别_________，身份证号/统一社会信用代码_________，住所地_________，联系电话_________，执业机构（如律师）_________，执业证号_________。委托人因_________（简述医疗事故基本情况，如“患者_________于_________年_________月_________日在_________医疗机构就诊期间发生医疗事故”）事宜，委托受托人处理相关事务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经平等协商，达成如下协议：###一、委托事项受托人接受委托人委托，处理以下医疗事故相关事务：1.调查与证据收集：代为调取、复印、封存病历资料（含门诊病历、住院病历、化验单、影像报告、手术记录等）；代为向医疗机构、卫生行政部门、鉴定机构等调查收集与医疗事故相关的证据（含医护人员资质、医院规章制度、医疗设备说明等）。2.鉴定与评估：代为申请医疗事故技术鉴定或司法鉴定（含医疗过错鉴定、伤残等级鉴定、后续治疗费鉴定等）；代为参与鉴定陈述、质证程序。3.协商与调解：代为与医疗机构就赔偿事宜进行协商谈判；代为向医疗纠纷人民调解委员会、卫生行政部门等申请调解，并参与调解会议；代为起草、签署调解协议及相关文件。4.法律程序代理：代为向人民法院提起医疗损害赔偿诉讼（一审、二审、再审程序）；代为办理立案、提交起诉状及证据；代为参加庭审（举证、质证、辩论、陈述）；代为接收法律文书（传票、判决书、裁定书等）；代为申请强制执行（若判决生效后未履行赔偿义务）。5.其他事务：代为处理医疗事故善后事宜（遗体处理、住院费用结算）；代为解答法律咨询；代为接收赔偿款、补偿款等财产性权益。###二、委托权限受托人权限分为一般授权和特别授权，具体如下：####（一）一般授权1.代为处理委托事项的程序性事务（立案、调查、证据交换等）；2.代为接收法律文书、案件进展通知；3.代为参与协商、调解、庭审，进行陈述、辩论。####（二）特别授权（需明确列举）1.代为承认、放弃、变更诉讼请求；2.代为进行和解（含与医疗机构达成赔偿协议、接受和解方案）；3.代为提起反诉或上诉；4.代为代收、代管赔偿款、补偿款等财产；5.代为签署、提交具有法律效力的文件（和解协议、调解书、判决书等）。###三、委托期限委托期限自本委托书生效之日起至医疗事故处理完毕之日止（含协商、调解、诉讼、执行等程序终结）。出现以下情形时，委托关系自动终止：1.委托事项办理完毕（赔偿款足额到账、调解协议履行完毕、判决生效且执行终结）；2.委托人单方解除委托（需提前书面通知受托人，已处理事务费用仍需支付）；3.受托人辞去委托（需提前书面通知委托人，协助处理善后）；4.委托人或受托人死亡、丧失民事行为能力或破产；5.双方协商一致解除委托。###四、双方权利义务####（一）委托人权利义务权利：1.监督受托人处理事务进展，要求及时报告情况；2.了解法律文件、证据材料及费用明细；3.在受托人超越权限或有过错时，要求其承担责任。义务：1.如实提供与委托事项相关的全部资料（病历、身份证明、费用单据等），保证真实、完整；2.配合受托人处理事务（参加鉴定陈述、出庭作证、签署文件等）；3.按约定及时支付报酬及合理费用；4.不得利用受托人从事违法活动，不得泄露医疗事故隐私信息。####（二）受托人权利义务权利：1.要求委托人提供资料及配合，拒绝违法指示；2.按约定获得报酬及合理费用；3.委托人未支付报酬且合理催告后，有权留置相关财产。义务：1.按指示和权限处理事务，不得擅自变更或超越权限；2.勤勉尽责（及时起诉避免超诉讼时效、充分收集证据）；3.定期报告事务进展，重要事项（鉴定结果、调解方案）及时告知；4.保守委托人隐私及商业秘密，不得泄露；5.不得擅自转委托（经委托人同意或为委托人利益需要除外）；6.将处理事务取得的财产（赔偿款）及时转交给委托人，不得挪用或侵占。###五、费用及支付####（一）受托人报酬1.支付方式：_________（选择以下一种或约定其他方式）（1）固定报酬：人民币_________元，签订本委托书之日起_________日内支付_________%，剩余_________%于赔偿款到账后_________日内支付；（2）按标的额比例：按实际赔偿金额的_________%支付，于赔偿款到账后_________日内支付；（3）风险代理：未获赔偿则不收费，获赔偿则按实际金额的_________%支付（符合律师服务收费管理规定）。2.逾期支付：按日万分之五支付滞纳金。####（二）合理费用1.范围：鉴定费、评估费、诉讼费、差旅费、资料复印费等直接必要费用；2.承担方式：由委托人承担，凭有效票据报销；或由受托人先行垫付，从赔偿款中优先扣除。###六、违约责任####（一）委托人违约1.未支付报酬或费用：逾期按日万分之五支付滞纳金；经催告后合理期限内仍不支付，受托人有权解除合同并要求赔偿损失（已投入成本、律师费等）。2.提供虚假资料或拒绝配合：自行承担责任，赔偿受托人因此遭受的损失（鉴定费、差旅费等）。####（二）受托人违约1.超越权限或未勤勉尽责：赔偿委托人实际损失（直接损失及可预期利益）；2.泄露委托人隐私：停止侵害、消除影响、赔礼道歉，赔偿损失；3.擅自转委托或挪用财产：返还财产及利息，赔偿损失；转委托造成损失的，承担连带责任。###七、争议解决因履行本委托书发生争议，双方应友好协商；协商不成的，任何一方均有权向委托人住所地人民法院提起诉讼。###八、其他约定1.法律适用：本委托书适用中华人民共和国法律；2.通知送达：双方载明地址为有效送达地址，变更需提前书面通知；3.委托书份数：一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力；4.未尽事宜：可签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。###九、生效条款本委托书自委托人（签字/盖章）和受托人（签字/盖章）之日起生效。委托人（签字/盖章）：姓名/名称：_________身份证号/统一社会信用代码：_________日