老年人保健管理考核指标

老年人保健管理

服务规范及考核办法广西疾病预防控制中心孟军老年人保健管理服务规范管理对象辖区内65岁及以上常住居民。管理内容与技术要点登记造册结合居民健康档案，重点收集辖区内65岁及以上老年居民健康基本信息，并登记造册。健康管理每年为已建档的老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。管理内容与技术要点健康评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图免费检测。

健康指导。通过健康评估和体格检查，应告知健康体检结果，并结合生活方式和目前的健康状况进行个性化健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康教育，并应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务的时间。管理内容与技术要点健康指导核心内容生活方式指导。合理饮食。适量运动。戒烟限酒。心理健康。慢性病预防控制。肥胖。血脂异常。心脑血管疾病。癌症。骨质疏松与老年人跌倒。服务流程老年人生活自理能力评估表

评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；

19分者为不能自理。常见问题未填写老年人生活自理能力评估表或健康体检表中有关老年人的一般状况。辅助检查未开展或只测空腹血糖一项。纳入高血压或2型糖尿病管理的患者年龄为65岁以上或者达到65岁后，年度体检未按规范要求进行辅助检查。辅助检查报告单没有粘贴留存归档。辅助检查只开展了1项老年人评估内容未填老年人保健管理考核指标老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。目前，辖区内65岁及以上常住居民估计数=常住居民总数×8%2013年，国家要求老年人健康管理率要达到65%以上。健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。老年人保健管理考核办法日常考核登记管理（35分）对辖区65岁及以上老年人实行登记，每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查及口腔、视力、听力和运动功能检查等，辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。抽查不少于25%的基层医疗卫生服务机构，复核该季度累计实际管理人数与月报表中累计管理人数的符合情况。抽查需知每季度抽查不少于25%的机构，不等同于只抽查25%的机构数；四个季度的抽查必须涵盖辖区内所有基层医疗卫生机构。实际管理人数可以从健康档案系统中调取与报表核对；如系统繁忙无法调取数据，可抽查某个行政村管理对象的纸质档案，审核是否进行管理，并将统计后的管理人数与报表中该村的管理人数进行核对。日常考核登记管理（35分）评分细则：该季度累计实际管理人数与月报表中累计管理人数一致或该季度累计实际管理人数大于月报表中累计管理人数得35分；如该季度累计实际管理人数少于月报表中累计管理人数，得分=35分×（1-（月报数-实际数）/实际数）。健康体检（50分）抽查不少于25%的基层医疗服务机构，核查已开展年度体检的老年人档案。填写完整的健康体检表：①体检表内容、形式符合国家规范；②进行辅助检查并粘贴有化验单原件或复印件；③7项辅助检查中开展项目≥5项；④体检表记录中，填写空项、漏项或错项的项数＜3个；⑤血压、血糖项目必填。抽查的健康体检表完整率%＝抽查填写完整的健康检查表数/抽查的健康检查表数×100%日常考核核查表2：老年人健康档案原始核查表问卷序号

回答1基础资料1.1地区：

市

县/区

乡/村/社区

（医疗卫生机构）—2受访者基础资料2.1档案编号

—2.2姓名

—2.3性别①男②女2.4联系方式：

3老年人健康体检完整性核查3.1健康体检表内容、形式是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求？①是②否（视为不完整，转至3.7）3.2体检中是否开展免费的辅助检查？①是②否（视为不完整，转至3.7）3.3体检表是否附有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）？①是②否（视为不完整，转至3.7）3.4健康体检中，提供免费辅助检查的项目（多选；小于5项视为不完整，转至3.7）①血常规②尿常规③肝功能④肾功能⑤空腹血糖⑥血脂⑦心电图检测3.5健康体检记录中除“血压、血糖”外填写空项、漏项或错项的数量①＜3项②≥3项（视为不完整，转至3.7）3.6健康体检表记录中“血压、血糖”项：①血压未填（视为不完整，转至3.7）②血糖未填（视为不完整，转至3.7）③血压已填④血糖已填3.7老年人健康体检记录是否完整①完整②不完整健康体检（50分）评分细则：抽查10份体检表，健康体检表完整率≥70%得50分；＜70%，得分=实际值/70%×50分。例：在某基层医疗卫生机构抽查10份65岁以上老年人的健康档案，健康体检表判定为完整的有4份，那么其健康体检表完整率=4份/10份×100%=40%，得分=40%/70%×50分=28.6分日常考核健康指导和干预（15分）抽查不少于25%的基层医疗服务机构，核查已开展年度管理的老年人档案。①对发现已确诊的原发性高血压和/或2型糖尿病等老年患者，要纳入相应的健康管理。②对发现的已存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的老年居民，建议其定期复查。③对老年居民应开展慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。④告知或预约下一次健康管理服务的时间。日常考核健康指导和干预（15分）评分细则：抽查健康档案10份，若不按要求进行健康指导和干预每份扣1.5分，扣完为止。以上的①、②、③项健康指导和干预内容应针对不同情况的65岁以上老年人进行，并非每个老年人都必须开展。日常考核年终考核登记管理（35分）对辖区65岁及以上老年人实行登记，每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查及口腔、视力、听力和运动功能检查等，辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。老年居民健康管理率%＝年内已接受健康管理的老年居民人数/年内辖区65岁及以上常住居民人数×100%年终考核登记管理（35分）评分细则：老年居民健康管理率≥65%得35分；低于要求值，得分=实际值/65%×35分；健康体检（50分）填写完整的健康体检表：①进行年度体检且体检表内容、形式符合国家规范；②进行辅助检查并粘贴有化验单原件或复印件；③7项辅助检查中开展项目≥5项；④体检表记录中，填写空项、漏项或错项的项数＜3个；⑤血压、血糖项目必填。抽查的健康体检表完整率%＝抽查填写完整的健康检查表数/抽查的健康检查表数×100%年终考核核查表2：老年人健康档案原始核查表问卷序号

回答1基础资料1.1地区：

市

县/区

乡/村/社区

（医疗卫生机构）—2受访者基础资料2.1档案编号

—2.2姓名

—2.3性别①男②女2.4联系方式：

3老年人健康体检完整性核查3.1XXXX年是否开展健康体检且体检表内容符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不完整，转至3.7）3.2XXXX年体检中是否开展免费的辅助检查？①是②否（视为不完整，转至3.7）3.3XXXX年体检表是否附有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）①是②否（视为不完整，转至3.7）3.4XXXX年体检中，提供免费辅助检查的项目（多选；小于5项视为不完整，转至3.7）①血常规②尿常规③肝功能④肾功能⑤空腹血糖⑥血脂⑦心电图检测3.5XXXX年健康体检记录中除“血压、血糖”外填写空项、漏项或错项的数量①＜3项②≥3项（视为不完整，转至3.7）3.6XXXX年健康体检表记录中“血压、血糖”项：①血压未填（视为不完整，转至3.7）②血糖未填（视为不完整，转至3.7）③血压已填④血糖已填3.7老年人XXXX年健康体检记录是否完整①完整②不完整健康体检（50分）评分细则：抽查10份体检表，健康体检表完整率≥70%得5