临床科室医院感染管理制度职责

临床医院感染管理小组职贲

组成人员：医疗科主任、负责医生、护士长及兼职监控护士。

一、在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据

本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训I。

三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低

本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院

感染管理科，并积极协助调查。

四、督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据

细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不

良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级

管理原则，合理使用抗菌药物。

五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生

规范。

六、做好对保洁员、配膳员、陪护、探视者的医院感染管理。

临床科室医院感染兼职监控医师职责：

一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。

二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培

训。

三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，

督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院

感染登记表。

四、经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行

和手卫生规范。

五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及

医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感

染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。

临床科室医院感染兼职监控护士职责：

一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习

教育。

二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时

向科主任、护士长二报及向全科反馈。

三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手

卫生规范。

四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并福（好登记留

存备查。

五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病

例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措

施。

六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室

医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。

七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，

准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本茶留

取和送检工作。

医务人员在医院感染管理中应履行的职责

一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的

各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感

染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有

医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定

传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和

锐器伤。

抗菌药物临床应用指导力'组职责

一、为促进临床合理使用抗菌药物，规范医务人员用药行为.根

据卫生部《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，成立

医院抗菌药物临床应用指导小组，小组成员均由医院感染管理科、内科、

外科、妇产科、儿科、感染性疾病科、药剂科、检验科等相关专家教

授组成。

二、定期到临床各病区（科室）进行医院感染临床查房，主要查

看病人、病历，了解科室病原学送检，细菌培养及耐药性监测，与医

师进行交流，研讨本科室在抗菌药物治疗性用药、预防性用药的情况，

是否按照抗菌药物非限制性、限制性与特度使用分级原则实施，为临

床医师合理使用抗菌药物提供意见和建议。

三、对危重病人、疑难病人抗菌药物的使用进行指导。

四、定期召开小组会议，将临床查房的情况汇总，并以书面的报

告通过周会或《医院感染通讯》等向全院反馈。

医疗废物管理相关人员职责

1、熟悉国家相关的法律、法规、规章和有关规范化文件的规定，

熟悉医院制定的有关医疗废物管理的规章制度，工作流程和各项工作要

求。

2、掌握医疗废物分类中的相关安全知识、专业技术、职业安全、

卫生安全防护等知识。

3、掌握医疗废物分类收集、运送暂时贮存的正确方法和操作程

序。预防被医疗废物刺伤、操作等伤害及发生后的处理措施。

4、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧

急处理。

医疗废物监督管理职责

一、医疗感染管理科与后勤处负责指导、督导、检查医疗废物分

类收集、运送、暂贮存及处置过程中的各项工作及职业卫生安全防护。

二、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧

急处理工作。

三、负责组织有关医疗废物管理人员培训工作。

四、后勤处应派专人负责有关医疗废物登记，登记内容应当包括

医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办

人签名等，登记资料至少保存3年。

鄂州市中心医院医院感染监测报告制度

一、医院感染管理科和全院医务人员必须执行医院感染监测报告

制度。

二、医院感染管理科每月进行前瞻性与回顾性医院感染发病情况的

监测，科室每天应认真填报医院感染病例登记表，报告科室医院感染发

病情况，医院感染管理科及临床重点部门（科室）定期对医院环境卫生

学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总分析监测结果，若发现

问题制定相应的控制措施，并督导实施。

三、发生医院感染流行和暴发趋势时，临床科室应及时报告科主

任、医务处及医院感染管理科，经医院感染管理科调查证实发生以下

情形时（①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发）

应当于12小时内向鄂州市卫生局报告，并同时向市疾病预防控制中心

（CDC）报告。

四、医阮感染管理科专业人员必须在笫一时间赶到事发现场，及

时进行流行病学调查分析，并提出控制措施。

五、相关临床科室应积极协助调查，及时找出原因，并对感染病

人实施隔离及采取相应的消毒措施，切断感染源和传播途径。

六、确定为传染病和烈性传染病的医院感染病例时，应产格按照

《传染病防治法》及有关规定、要求进行管理以及报告。

鄂州市中心医院医院感染继续教育制度

一、培训目的

1.有效预防控制医院感染。

2.提高医务人员消毒隔离、无菌技术操作和职业安全意识。

3.不断提高更新医务人员医院感染知识和技术水平。

二、培训人员

全院医师、护士、技术人员、管理人员及后勤人员（可根据各类

人员不同知识结构和职责各有侧重）o

三、培训时间

1.医院感染管理专业人员必须每年参加一次国家级的医院感染

管理专业教育，学习时间不得少于15学时。

2.医务人员及相关管理人员每年学习时间不得少于6学时。

四、培训内容

1.职业道德规范，国家有关医院感染的法律、法规、规范、标

准、规章制度等。

2.预防控制医院感染的目的意义。

3.医院感染概论。

4.医院感染诊断标准及医院感染监测。

5.消毒隔离无菌技术操作知识与进展及其在医院感染预防控制

中的应用。

6.侵入性操作及相关医院感染的预防。

7.重点科室医院感染管理。

8.消毒灭菌新进展。

9.消毒剂合理使用与浓度监测。

10.新发传染病的防治。

11.临床抗菌药物合理使用与细菌耐药监测。

12.临床微生物在医院感染中的作用。

13.医院多重耐药菌感染预防与控制。

14.一次性医疗器械和器具的医院感染管理。

15.医院感染统计学与经济学管理。

16.医院感染微机化管理。

17.内窥镜清洗消毒及医院感染控制。

18.口腔器械清洗消毒与医院感染管理。

19.医务人员手卫生。

20.医务人员医院感染与职业安全。

21.其它。

五、培训方法

形式多种多样，培训班、研讨班、专题讲座、论坛及学术报告、

观看录像、参观、医院感染通讯、考核、考试等。

鄂州市中心医院医院感染暴发报告控制制度

一、加强医院感染监测及在职教育，提高医务人员医院感染意识,

及时发现医院感染的暴发苗头。

二、充分发挥各临床科室医院感染监控小组的作用，建立医院感

染报告制度，对疑似传染病，尤其是传染性强的即使发生1例，应迅

速报告医务部、医院感染管理科和保健科，对一些常见医院感染或少见

病原菌引起的医院感染，如在短时间内同一病室（或病区内）同时或连

续发生2例以上时应及时报告医务部和医院感染管理科。

二、发现可疑同种或同源病例3分吸3例以上应在当天报告医院

感染管理科（新生儿应在6小时报告）。

四、临床科室当疑有医院感染暴发时，该科室医院感染监控小组

兼职监控医生、护士应积极配合医院感染管理科进行流行病学调查和

执行预防控制措施。经医院感染管理科调查证实发生以下情形时（①

5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。）应当于

12小时内向鄂州市卫生局报告，并同时向鄂州市疾病预防控制中心

（CDC）报告。市卫生局接到报告后，应当于24小时内逐级上报至

省级卫生行政部门。省级卫生行政部门确认发生以下情形的，应当于

24小时内上报卫生索，。①5例以上医院感染暴发。②由于医院感染

暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害

后果。

医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息

报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告，在2小时内向市卫生局

报告，并同时向鄂州市疾病预防控制中心（CDC）报告。市卫生局确

认后应在2小时内逐级上报至省卫生行政部门，省卫生行政部门确认发

生以下情形的，应当在2小时内上报卫生部。①10例以上的医院感染

暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的受院感染。

五、一旦发生医院感染暴发，医院感染管理科专业人员应迅速赶到

现场，查明病原，及时治疗，并采取预防控制措施，减少患者死亡，并

积极配合有关科室（部门）寻找流行线索。

六、加强行政管理，成立突发公共卫生事件领导小组，并组织有

关专家、教授对患者进行抢救、治疗和护理。

七、通过切断传染链，控制医院感染的暴发，达到预防医院感染

的暴发和流行。

鄂州市中心医院抗感染药物管理制度

一、医院感染管理科、药剂科负责医院抗感染药物临床应用与监

测，并定期向全院提供相关信息。

二、临床抗感染药物指导小组，负责全院抗感染药物应用的指导、

咨询工作“

三、检验科定期（每年2次）向临床公布常见病原菌，药敏

试验及细菌耐药性监测结果，为合理使用亢菌药物提供依据。

四、临床医师应提高病原学送检率，应根据细菌培养和药敏试验

结果合理选用抗菌药物。

五、开展抗感染药物临床查房，及时了解各临床科室抗感染药物

使用情况，并将抗感染药物合理使用纳入医院医疗质量和综合目标考

评。

六、根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等将抗

菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

七、加强抗菌药物临床应用的管理，根据卫生部《抗菌药物临床

应用指导原则》制订《医院抗菌药物临床应用管理文件汇编》，监督、

指导临床抗菌药物的合理使用，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和

综合目标管理体系C

七、护士应根据各种抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和要求，

准确执行医嘱，并仔细观察病人用药后反应及作相应处理，配合医师准

确留取各种标本及送检。

八、药剂科对未按照抗菌药物分级管理的医师，有权提出暂停使

用抗菌药物建议。

鄂州市中心医院多重耐药菌感染预防和控制措施

一、遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是

实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等

操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

二、加强医院环境卫生管理

收治多重耐药菌感染患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁

和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用

含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒

处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒次数。

三、加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院抗菌药物临床

应用管理文件汇编》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌

药物临床应用预警机制。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开

处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头狗菌素、碳青霉烯类等必

须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产

生。

四、严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触

患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从

患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有

明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手

部消毒。

五、严格实施消毒隔离措施

1.必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离（蓝色）

标识。

2.首选单间隔离（如VRE耐万古霉素的肠球菌），也可同种病

原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免

疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，

当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

3.尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相

对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采

集。

4.实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者

定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰

液、粪便时，应戴手套.可能污染工作服时穿隔离衣C才可能产生气

溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼

镜。

5.完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣

至黄色垃圾袋中。

6.严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病

人前后必须洗手和或手消毒。

7.对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能

专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理

（1000mg/L含氯消毒剂）。

8.进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用

lOOOmg/L含氯消毒剂进行擦拭。

9.离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作

好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病

人应使用接触传播预防措施。

10.临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小

时）方可解除隔离。

鄂州市中心医院

一次性医疗器具及消毒药械管理制度

一、医院所用一次性医疗器械和器具必须由器材科统一集中采

购，使用科室及个人不得自行购入。

二、医院采购一次性医疗器械和器具，应当从取得《医疗器械牛

产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的

经营企业（同时具有《工商营业执照》）购进合格的医疗器械，并验

明产品合格证明。进口的一次性导管等一次性医疗器械和器具应具有国

务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，器材科必须进行质量验收，订货合同、发货地点

及货款汇寄账号应与生产企业经营企业相一致，并查验每箱（包）

产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，

进口的一次性导管等一次性医疗器械和器具应具灭菌日期和失效期

等中文标识。

四、器材科应派专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时

间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、

消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办

人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面N20on,

距离墙壁及cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使住科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净

等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时

留取样本送检，按规定详细纪录，报告医院感染管理科、药剂科和物

质供应科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，

并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、使用后一次性医疗器械和器具，沟作为感染性医疗废物，直

接放入医疗废物包装袋或者容器中，针头、刀片等锐器放入符合规定

的锐器盒中，一并交医疗废物暂存处集中处理。

十、医院感染管理科须履行对一次性医疗器械和器具的采购、管

理和回收处理的监督检查职责。

鄂州市中心医院医疗废物管理制度

为了规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体

健康和环境卫生产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物管

理办法》，制定我院医疗废物管理制度。

一、根据《医疗废物分类目录》，对我院医疗废物实施分类管理。

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专

用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认

真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.感染性废物|、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学

性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应

当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的

管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机

构处置。

6.批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交

由专门机构处置。

7.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高

危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处

理，然后按感染性废物收集处理。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的

排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方

可排入污水处理系统。

9.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当

使用双层包装物，并及时密封。

10.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性

废物不得取出。

二、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有

效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

三、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污

染处进行消毒处理或者增加一层包装。

四、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，

在每个包装物、容器上注明医疗废物产生单位、产生日期、类别等。

五、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按

照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。

六、在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签

及封口是否符合要求，不得耨不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地

点。

七、在运送医疗废物时.应当防止造成包装物或容器破损和医疗

废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

八、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于

装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具

及时进行清洁和消毒。

九、医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得

露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

十、医疗废物暂存处设施、设备应严格按照卫生部《医疗废物管

理条例》和《医疗废物管理办法》，达到以下要求：

I.远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，

方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；

2.有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人

员接触医疗废物；

3.有防鼠、防蚊蝇、防嶂螂的安全措施；

4.防止渗漏和雨水冲刷；

5.易于清洁和消毒；

6.避免阳光直射；

7.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标

识。

十一、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

十二、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、

种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。

登记资料至少保存3年o

十三、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进

行清洁和消毒处理。

十四、禁止转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地

点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

十五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照

《鄂州市中心医院医疗废物发生意外事故时应急预案》处理。

鄂州市中心医院突发公共卫生事件应急预案

为有效预防、及时控制突发公共卫生事件及其危害，最大程度地减

少突发公共卫生事件对医务人员和患者健康造成的危害，保障医务人员

和患者身心健康与生命安全。依据《中华人民共和国传染病防治法》、

《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、

《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》

和《国家突发公共事件应急预案》，制定本院突发公共事件应急预案。

一、开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开

管理，对疑似病人及时排除或确诊。

二、积极协助疾病预防控制中心(CDC)开展标本的采集和流

行病学调查工作。

三、做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物和污

水处理工作，防止医院内交叉感染和污染。

四、做好传染病和中毒病人的报告。对因突发公共卫生事件而引

起身体伤害的病人，任何医疗机构不得拒绝接诊。

五、对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，

积累诊断治疗的经验。重大中毒事件，按照现场救援、病人转运、后

续治疗相结合的原则进行处置。

六、开展科研与国际交流：开展与突发事件相关的诊断试剂、药

品、防护用品等方司的研究。开展国际合乍，加快病原查寻和病因诊

断等工作。

鄂州市中心医院医院感染突发事件的控制制度

一、临床科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施。

二、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行

流行病学调查处理，基本步骤为：

1.证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算

其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水

平，则证实有流行或暴发。

2.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、

医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

3.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病

学调查。；

4.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，

进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，应严格遵循

标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体百，

再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新

的医院感染。

6.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进

行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染

因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断，

7.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理

科开展调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，

采取得力措施，积极救治患者。

四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定

进行管理。

附:医院感染暴发报告及处置管理规范（卫生部）

第一章总则

第一条为规劳医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处

置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全,

根据《医院感染管理办法》，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医院，其他医疗机构发生的医源

性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理。

第三条医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院

感染暴发。

第四条医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原

则。

第五条卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报

告及处置的管理工作。

县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发

报告及处置的管理工作。

第二章组织管理

第六条医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定

代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工

作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。

第七条医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、

医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报

告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。

第八条县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善

医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控

和处置水平。

第九条卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染

暴发事件进行调查和业务指导。各级卫生、中医药行政部门负责组织

对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。

第三章报告程序

第十条医院发现以下情形时，应当『12小时内向所在地县级

卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（一）5例以上疑似医院感染暴发；

（二）3例以上医院感染暴发。

第十一条县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐

级上报至省级卫生行政部门。

第十二条省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确

认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。

（-）5例以上医院感染暴发；

（-）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。中医医院

（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生

行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认

发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

第十三条医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生

事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所

在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫

生行政部门。省级卫生行政部门迸行调查，确认发生以下情形的，应当

在2小时内上报至卫生部。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（-）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。中医医

院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省级中医药

管理部门应当向国家中医药管理局报告。

第十四条省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部

和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发

发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康

状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染

途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措

施、事件结果及下一步整改工作情况等。省级卫生行政部门可以根

据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染

暴发信息的具体要求。

第四章处置工作

第十五条医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当

及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗

救治，保障医疗安全。

第十六条医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开

展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学

检查等工作。

第十七条县级及以上地方卫生行政田门接到报告后，应当及时

组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作,

提供相应的技术支持。卫生部接到报告后，可以根据实际需要组织有

关专家提供技术支持，降低医院感染对患者的危害。

第十八条各级卫生、中医药行政部门应当加强医院感染暴发报告

和处置能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴

发报告和处置水平。

第五章质量管理

第十九条省级卫生、中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控

制中心，开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置

工作的质量管理。

第二十条各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应

当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处置工作

进行质量评估和检查指导。

第二十一条医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配

合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

第二十二条卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报

告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，

应当按照有关规定对相关责任人进行处理。

第六章附则

第二十三条本办法中下列用语的含义：

(-)医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期

间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前

已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得

的感染也属于医院感染。

(-)医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感

染。

（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类

传染病管理的乙类传染病的医院感染。

（四）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时

间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

（五）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，

短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病

例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

第二十四条本规范自2009年1（）月1日起施行。

医务人员医院感染职业暴露及职业防护制度

一、标准预防

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是

否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质

者，必须采取防护措施。

1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾

病从医务人员传至病人。

3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施（接触隔离、

空气隔离和微粒隔离）。

二、标准预防的措施

1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作

时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医

务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防

护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的

身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3.医务人员手部皮肤发生破损，在遂行有可能接触病人血液、

体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足

的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利

用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、

输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针

头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6.医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采

取以下局部处理措施(在发生科室完成)：

1).用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2).如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的

血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁上进行伤口的局部挤压。

3).受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者

0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理

盐水冲洗干净。

医务人员医院感染职业暴露报告制度

医务人员在工作中发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应及

时填报《鄂州市中心医院医务人员职业暴露情况登记表》和《鄂州市

中心医院医务人员职业暴露报告卡》登记的内容包括：血源传播性疾

病病毒职\||/暴露发牛的忖间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部

位及损伤程度；暴露源种类和含有血源传播性疾病病毒的情况；处理方

法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及

用药的依从性情况，报告医院感染管理科，定期检测及随访咨询。

针刺伤与锐器伤意外事件报告制度与紧急预案

医务人员在频繁的医疗护理工作中，在诊疗和操作时，极易发生

针刺伤与锐器伤，为了更好地做好我院医务人员的职业安全与职业防

护，特制定鄂州市中心医院针刺伤与锐器伤意外事件报告制度与紧急

预案。

一、发生针刺伤与锐器伤意外事件报告制度

1.医务人员一旦发生针刺伤与锐器伤意外事件时，立即报告科室

医院感染管理小组，并对局部伤口进行处理。

2.填写鄂州市中心医院医务人员职业暴露报告卡和情况登记表。

3.向医院感染管理科报告，并将鄂州市中心医院医务人员职业暴

露报告卡和情况登记表交医院感染管理科。

二、针刺伤与锐器伤意外事件紧急预案

为了有效地预防和减少针刺伤与锐器伤的发生，最大程度降低由

于针刺伤与锐器伤意外伤害事件对医务人员健康造成的危害，进一步

做好医务人员的职业安全与职业防护，根据《医务人员艾滋病病毒职

业暴露防护工作指导原则（试行）》和《鄂州市中心医院医务人员职

业暴露报告制度》特制定《针刺伤与锐器伤意外事件紧急预案》。

1.做好医务人员针刺伤和锐器伤职业暴露和职业安全的防护，

医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保讦充足的光线，

并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

2.医院感染管理科接到科室的针刺伤和锐器伤报告后，立即对

发生针刺伤和锐器伤的科室和病人的情况（HBV、HCV、HIV等）

进行详细地了解。

3.医院感染管理科专职人员对发生A刺伤与锐器伤的医务人员进

行指导并接受咨询。

4.发生针刺伤与锐器伤的医务人员至」感染性疾病科就诊、随访和

咨询。

5.指导医务人员到医院保健科免费接种乙肝疫苗。

6.若被含有艾滋病病毒（HIV）的口液、体液污染了的针头及

其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染，应指导医务人员到

HIV定点医院接受药物治疗。

7.指导医务人员定期进行相关检测与复查。

8.开展对临床医务人员针刺伤与锐器伤的相关的调查与研究。

医院消毒隔离制度

一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体的或无菌器官的

医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

二、用过的医疗器材应根据《消毒供应中心清洗消毒规范》要求,

进行彻底清洗，在选择正确的消毒和灭菌方法。

三、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。

四、耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺

针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、膏、粉的功能首选干热灭菌；

各种重复使用的导管等不耐热物品首选环氧乙烷灭菌；消毒内镜首选

氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷灭菌；灭菌内镜首选环氧乙烷或

过氧化氢等离子灭菌器灭菌，尽量取消浸泡灭菌。

五、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。

六、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒

剂名称，浓度、有效时间等。

七、医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，

应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。

八、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱

的湿化器等器材，必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

九、不可在病房走廊内清点污染被服。

十、保持环境清洁，定时对空气、物体表面及地面进行清洁，必

要时消毒处理。地面湿式清扫，拖洗工具使用后应先消毒清洗，再晾

To

、严格按《传染病防治法》执行，传染病人应专科收治，普

通病房不可混住传染病病人。

十二、有炭疽或阮毒体等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器

械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。

十三、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察。病

区发生传染病时，及时会诊、传科或转院，病人转出后的病房及床单

位应做好终末消毒处理。

十四、传染病人的各类污染物品和排泄物按有关规定处理。

十五、病人出院或后的床单位，严格终末消毒处理。

鄂州市中心医院医务人员手卫生规范

为进一步加强我院医务人员手卫生，预防和控制医院感染，提高

医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据卫生部《医疗

机构医务人员手卫生规范》，特制定我院医院医务人员手卫生规范。

一、开展手卫生知识的全员性培训，使全院医务人员增强无菌观

念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法,

保证洗手与手消毒效果。

二、医院感染管理科应加强对全院医务人员手卫生工作的指导，

提高医务人员手卫生的依从性。

三、在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下

要求：

1.卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W0cfti/cm2；

2,外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。

四、手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤

性能，包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。

五、洗手与卫生手消毒设施

1.采用流动水洗手设施。手术室、产房、重症监护病房、新生

儿室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部

门采用非手触式水龙头；

2,用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定

期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥；

3.配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免

造成二次污染；

4.手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。

六、外科手卫生设施应当遵循以下原则：

1.外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁；

2.外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当

少于手术间的数量；

3.外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗

菌肥皂或者皂液；

4.盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进

行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干

燥；

5,用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者

一次性使用，洗手池应当每日清洁;

6.外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应

当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；

7.外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、

灭菌；

8.洗手区域应当安装钟表。

七、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂

液）和流动水洗；

2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代

替洗手；

3.在下列情况下，医务人员应根据上述的原则选择洗手或使用

速干手消毒剂：

①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污

染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、

分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

③穿脱隔离衣前后，摘手套后；

④进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前；

⑤接触患者周围环境及物品后；

⑥处理药物或配餐前。

4.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物感染

的物品后;

②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污

物之后。

八、医务人员洗手的方法

1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2,取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和

指缝；

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清

洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转猱搓，交换进行；

⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

⑦必要时增加对手腕的清洗。

4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

九、医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如

指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

十、医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液

器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直

接添加到未使用完的取液器中。

十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒

双手代替洗手。具体方法是：

1.取适量的速干手消毒剂于掌心；

2.严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使

双手达到消毒目的。

十二、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行

检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲

净，然后使用手消毒剂消毒双手。

十三、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后

应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

十四、医务人员外科手消毒方法

1.清洗双手、前臂及上臂下1/3o具体步骤是：

①洗手之前应当先摘除手部饰物，并按耍求修剪指甲；

②取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3,清洁双

手时，应清洁指甲下的污垢；

③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；

④使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3o

2,进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的

每个部位、前臂和上臂下1/3o

鄂州市中心医院

非结核分枝杆菌医院感染预防控制措施

近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗

用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分

枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。我

院为预防和控制非结核分枝杆菌医院感染，采取以下措施：

（一）加强重点部门的医院感染控制工作。加大对重症监护病房

（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒

供应中心、治疗室等医院感染重点部门的管理。贯彻落实《重症医学

科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、渐

生;胸室建设与管哂旨南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、

《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制

度、细化工作规范、落实各项措施，保证医疗安全。

（二）加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防

和