临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-神经系统

临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-神经系统

［问答题］1.女性，66岁，1天来右侧肢体瘫痪。患者今晨起床时发现右侧上

下肢活动不灵，早饭后进行性加重，因家中无人未到医院看病，至

晚上则上下肢完全不能动，伴失语，发病以来神志一直清晰，无头痛和呕吐，

不发热，二便正常。既往有高血压病史20余年，最高血压190/100mmEg,间断

服用降压药物，无糖尿病和肝肾疾病史。

查体：T36℃,P72次/分,BP140/90mlnHg,神志清楚，皮肤黏膜无出血点,浅

表淋巴结未触及，巩膜无黄染，仲舌居中，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，心肺

未见异常，腹平软，肝脾未触及，右侧上下肢瘫痪伴感觉障碍，右侧Pahinski

征（+）。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

<1>>急性脑血管病，脑血栓形成可能性大

<2>、高血压3级（很高危）

（二）诊断依据

<1>、脑血栓形成老年女性，安静时发病，病情逐渐进展，有高血压病史。意识

清楚，有定位体征。

〈2〉、高血压3级（很高危）血压升高，既往曾经高达3级水平（最高收缩

压>180mmHg）,现伴脑血栓形成，故属于极高危。

二、鉴别诊断

<1>>脑出血

<2>、脑栓塞

三、进一步检查

<1>、头颅CT或MRI。

<2>、化验血糖、血脂、电解质、肝肾功等。

<3>、血、尿、便常规。

四、治疗原则

<1〉、调整血压。

<2>、应用血小板聚集抑制剂。

<3>、应用血管扩张剂。

<4>、抗凝治疗。

<5>、防止脑水肿。

［问答题］2.患者男性,55岁。

主诉：突发左侧肢体无力3天。

病史：患者-3天前晨起时发现左侧肢体无力，初能持物及勉强行走，第二天发

现病情进展，以致不能行走，持物困难，无头痛及呕吐，无发热、咳嗽，无意

识不清，在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。

查体：T36.6℃,P82次/分,R18次/分，BP体0/98mmHg;神志清楚,语言流利，

双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增

高，腱反射活跃，左侧Babinski征阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异

常。

辅助检查：Hbll5g/L,WBC8.6X107L,PLT150X107L;粪常规（一）；尿常规

（1）O

正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）

（1）诊断

①脑血栓形成。

②高血压病（1级，极高危险组）。

⑵诊断依据

①高血压病病史5年，测血压高于正常。

②晨起突然发病，左侧肢体无力，行走、持物困难，病情为进展性。

③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减

弱。

<2>、鉴别诊断（5分）

①脑出血。

②脑栓塞。

③颅内占位病变。

<3>、进一步检查（4分）

①头颅CT或MRI。

②腰穿和脑脊液检查°

③血脂分析、血生化及心脏超声检查。

<4>、早期治疗原则（3分）

①一般治疗，如卧床休息、通畅大便、控制血压。

②控制脑水肿、保护脑细胞。

③防治并发症。

④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。

⑤控制各种危险因素。

［问答题］3.女性，57o突发眩晕、头痛、呕吐伴双卜肢发软6天。

患者于6天前无明显诱因突发眩晕，视物旋转，不敢起床，不敢抬头，无意识

障碍，无抽搐，无吞咽困难。当时测血压220/130mmHg,急查头颅CT,在急诊

脱水降压治疗后收住院。既往有高血压病史20年，服用〃代文〃治疗，1片/天，

血压控制尚好。否认糖尿病史。无食物、药物过敏史。

查体：T36.8C,P82次/分，R19次/分，BP160/100mmHg。心肺腹部检查未见异

常。神清，无失语、复视，12对颅神经正常「四肢肌力5级。双侧指鼻试验阳

性，快速轮替动作稍笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准。感觉正常。腱反射正常。

双侧Babinski征阴性。

辅助检查：急性头颅CT图片如图

图2-11-1头MCT

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检

查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

<1>、小脑蚓部出血

<2〉、高血压3级（很高危）

（二）诊断依据

<1>、小脑蚓部出血突发眩晕、视物旋转、呕吐。双侧指鼻试验（+）,快速轮替

动作稍笨拙，双侧跟膝胫试验欠稳准，颈有抵抗。头颅CT示小脑蚓部高密度出

血性病灶。

<2>、高血压3级（很高危）既往有高血压病史。发病时测血压220/130mmHg。

二、鉴别诊断

<1>>椎一基底动脉供血不足

<2>、小脑或脑干梗死

三、进一步检查

CTA或MRA（任选一项）o

四、治疗原则

〈1>、卧床、镇静、通便、控制血压以避免再出血；脱水降颅内压，对症支持治

疗。

<2>、检查有动脉瘤则要行DSA介入栓塞。

<3>>开颅手术结扎动脉瘤。

［问答题］4.女性，50岁。高处落下摔伤头部9小时，意识不清1小时。

患者9小时前自3m高处落下摔伤右侧头部，伤后有4分钟的短暂性意识障碍，

清醒后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕及恶心，无呕吐。此后头痛逐渐加

重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。2

小时前患者逐渐感到困乏，1小时前再次出现意识不清。否认肝炎、结核病史，

无药物过敏及手术史，无烟酒嗜好。

查体：T36.8℃,P96次/分,R26次/分，BP135/83mmHgo双肺呼吸音清晰，心

界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压疝、反跳痛，

肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经科查体：神志不楚，呈浅昏迷状态。左侧

额顶部可触及8cmX5cm大小头皮血肿，未触及颅骨骨折，双侧瞳孔不等大，右

侧5mm,对光反射消失。左侧3mm,对光反射存在。左侧上下肢体肌力1级，疼

痛刺激有回缩。右侧肢体肌力正常。左侧Babinski征阳性。颈项有抵抗。

辅助检查：头颅CT表现见图

图2-11-2头候CT

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，

应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

<1>、左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）

<2>、小脑幕切迹疝

<3〉、左侧头皮血肿

（二）诊断依据

<1>、左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）

⑴头部外伤4分钟意识障碍后有中间清醒期。

⑵有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。

⑶有头痛、恶心、喷射状呕吐。

（4）体征：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏

瘫，右侧Babinski征阳性.颈项有抵抗。

⑸头颅CT表现左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有

骨折线，未见脑膜中断。

<2>、小脑幕切迹疝有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。双侧瞳孔不等大,

头颅CT有脑膜外血肿表现。

<3>、左侧头皮血肿左侧额顶部可触及8cmX5cm大小头皮血肿。

二、鉴别诊断

<1>>硬膜下血肿

<2>、脑挫裂伤

<3>、脑干损伤

三、进一步检查

<1>、CT或MRI。

<2>、头颅急诊术前常规血常规，凝血功能，心电图。

四、治疗原则

<1>、保持呼吸道通畅。

<2>、急诊手术清楚血肿。

<3>、术后给予止血，脱水降颅压或抗生素治疗。

［问答题］5•女性，22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。

患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛，伴恶

心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射性。家属急送急诊室。既往体

健，无头痛史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体:T36.3℃,P86次/分，R18次/分,BP120/90mmHgo双肺呼吸音清晰,未

闻及干湿性啰音，心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，

肝脾肋下来触及。神经系统：嗜睡，言语微弱，查体欠配合。双侧瞳孔等大等

圆，对光反射存在，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧跟腱反射、膝反射正常

引出，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阳性。

急诊头颅CT检查显示环池高密度影。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断,

应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案：<1>.初步诊断

蛛网膜下腔出血。

<2>、诊断依据

①症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。

②查体：嗜睡，颈项强直，Kernig征阳性。③急诊头颅CT检查结果：环池高密

度影，蛛网膜下腔出血。

<3>、鉴别诊断

①脑出血；②急性脑膜炎；③脑肿瘤合并出血；④颅脑外伤。

<4>、进一步检查

①血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖；②腰椎穿刺、脑脊液检查。

③颅脑动脉血管MR成像（MRA）或CT成像（CTA）；④数字减影血管造影（DSA）o

<5>、治疗原则

①保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大

便通畅，密切观察生命征、心电监护。

②静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。

③降低颅内压、控制脑水肿。

④防治迟发型血管痉挛。

⑤DSA发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24〜72小时内进行手术。

［问答题］6.患者男性，30岁。

主诉：摔伤后昏迷8min,头痛半小时。

病史：患者于半小时前骑车时不慎摔倒，左颗部着地。患者摔倒后有约8min的

昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。无呕吐，无大小便失禁。

查体：T38℃,P60次/分,R18次/分，BP120/80mmHg,一般情况尚可，神经系

统检查未见阳性体征。

辅助检查：头颅平片提示左额颗骨线形骨折。

患者急诊留观。在以后2h中，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，并出现

意识障碍。查体：患者处于浅昏迷状态，右侧瞳孔3mm,对光反射存在，左侧瞳

孔4mm,对光反应迟钝。右鼻唇沟变浅，右侧Babinski征阳性。

正确答案：G>.诊断及诊断依据（8分）

⑴诊断：急性硬脑膜外血肿。

⑵诊断依据

①有明确的头部外伤史。

②头部受力点处有线形骨折。

③头外伤后有中间清醒期，并出现进行性颅内压增高和脑疝症状和体征。

<2>、鉴别诊断（5分）

急性硬脑膜下血肿及颅内血肿。

<3>、进一步检查（4分）

头颅CT检查。

<4>、治疗原则（3分）

⑴一般治疗，卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，应用抗生素防治感染。

⑵防治脑水肿，降颅内压。

⑶行脑血肿清除术。

［问答题］7.男性，65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。

患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻。无巨鸣、视

物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在

140〜160/90〜lOOmmHg,未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病

等病史，无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包/日。

查体：T36.3℃,P88次/分,R19次/分，BP166/100mmHgo双肺呼吸音清晰，未

闻及干、湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，

肝脾肋下未触及。神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。

双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约为3mm,对光反射灵敏。双

侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上

下肢体肌力为0级，右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱

二、三头肌反射亢进，左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显

减退。

辅助检查：头颅CT（发病2小时D示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，

应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

<1>>急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）

<2>、高血压2级（很高危）

（二）诊断依据

<1>,急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）

⑴明确的危险因素：未经治疗的高血压病史、长期吸烟。

⑵典型的病史，安静、睡眠中发病。

（3）急性病程，突发左侧偏身麻木和瘫痪。

⑷体格检查：左侧中枢性面瘫，左侧肢体瘫痪。左侧痛觉减退。

（5）头颅CT示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。

<2>、高血压2级（很高危）

⑴未经治疗的高血压病史，本次发病BP166/100mmHgo

⑵发病脑梗死。

⑶吸烟史。

二、鉴别诊断

<1>、脑出血

<2>、脑栓塞

<3>、颅内占位病变

三、进一步检查

<1>、头颅CTA或MRA检查。

<2>、必要时复查头颅CT。

<3>、血常规,凝血功能，血脂检查。

四、治疗

<1>>一般治疗和病情观察观察病情进展，维持生命体征。

<2>、溶栓治疗。

<3>、抗血小板凝集治疗。

<4>、控制高血压。

<5>、并发症防治感染，应激性溃疡。

<6>、二级预防，健康锻炼。

［问答题］8.患者女性，5个月。

主诉：反复发热伴呕吐10天，加重2天。

病史：患儿于10天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳，曾呕吐数次，呕吐物为

胃内容物，呈非喷射性，无惊厥，曾查血常规福C14X1O7L,中性粒组胞

0.82,按〃上感〃治疗好转，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，呕吐3

次，以〃发热呕吐待查〃收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神委靡，二便

正常，吃奶差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，出生后母乳喂养。

查体：T38.6C,P142次/分.R44次/分，BP80/65mmHg,体重8.0kg,身长

68cm,头围42.5cm;神清，精神差,易激惹，前卤0.8cmX0.8cm,张力稍高，

眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，

心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，凯尔尼格征（+）,巴宾斯基征

（一）O

辅助检查：Hbll5g/L,WBC28.6X107L,PLT150X107L；粪常规（一）；腰

穿，滴速60滴/分，血性微浑浊，脑脊液白细胞数362X106/L,多形核中性粒

细胞占86%,生化：糖2.4mmol/L,蛋白L31g/L,氯化物110mmol/L。

正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）

⑴诊断：化脓性脑膜炎。

⑵诊断依据

①起病急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

②精神稍差，前囱张力高，颈有抵抗，凯尔尼格征（+）。

③腰穿卢页压增高，脑脊液常规及生化符合化脓性脑膜炎变化，血WBC数和中性

粒细胞比例增高。

<2>、鉴别诊断（5分）

①病毒性脑膜炎。

②结核性脑膜炎。

③新型隐球菌性脑膜炎。

<3>、进一步检查（4分）

①脑脊液涂片，脑脊液培养+药敏试验。

②血培养、PPD、血生化。

③X线胸片。

④脑CTo

〈4〉、治疗原则（3分）

①抗感染，合理选用抗生素。

②糖皮质激素。

③对症治疗，如降低颅内压，控制高热等。

［问答题］9.患者男性,60岁。

主诉：突发头痛并右肢体活动不灵活2h。

病史：患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活，伴恶心、呕吐，呕吐物为

胃内容物，并含有咖啡渣样物质，不能站立、行走，右手不能持物，发病后小

便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐，无肢体麻木。在家未行任何诊治，急入

院。有高血压病病史3年。

查体：T38.5℃,P89次/分，R22次/分，BP165/100mmHg；意识模糊，反应淡

漠，双瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反应存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟

浅，伸舌偏右，颈无抵抗，左肢体活动正常，右侧上肢肌力1级，下肢肌力0

级，肌张力高，右下肢腱反射（+++）,右侧Babinski征（+）,Kernig征（一）。

化验:Hbl20g/L,WBC13.6X107L,PLT150XlO,/L;粪常规（-）；尿常规

（一）O

正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）

⑴诊断

①脑出血。

②高血压病（2级，极高危险组）。

③应激性溃疡。

⑵诊断依据

①有高血压史，血压高。

②突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。

③呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。

④意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，Babinski征（+）。

<2>、鉴别诊断（5分）

①脑血栓形成。

②脑栓塞。

③蛛网膜下腔出血。

④脑瘤、脑外伤。

<3>、进一步检查（4分）

①头颅CT（首选）。

②头颅MRI。

③腰穿脑脊液检查。

④血脂血糖、血生化检查。

<4>、治疗原则（3分）

①卧床休息，保持安静，防止继续出血。

②积极防治脑水肿，减低颅内压。

③适当控制血压，改善脑循环。

④加强护理，防治并发症。

⑤禁饮食或流质饮食，应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃

疡。

［问答题］10.男性，75岁，头昏、右侧肢体无力2小时。

患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木，右上肢无力逐渐

加重，到来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物

模糊。既往有高血压史10年，血压波动在140〜180/

90〜llOmmhg,未规范服用降压药物治疗。无血脂异常，无心脏病、糖尿病病

史，无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。

查体:T36.5℃,P82次/分，R18次/分,BP体0/110mmHg。双肺呼吸音清晰,未

闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，

肝脾肋下来触及。神经系统：意识清晰，查体合作，吐词含糊、言语欠流利。

双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏。双

侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右侧上

肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧上下肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，

右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左

侧明显减退。

头颅CT（发病2小时）示双侧大脑半球未见明显异常信号。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，

应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗

原则。

正确答案：G>.初步诊断

⑴急性左侧脑血栓形成；（2）高血压3级：很高危。

<2>、诊断依据

⑴急性左侧脑血栓形成

①老年患者，未经规范治疗的高血压史。

②急性病程，头昏、右侧肢体无力和麻木2小时。

③安静中发病，右上肢肌力减退逐渐加重。

④查体：吐词含糊、言语欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身

痛觉减退。

⑤头颅CT示双侧大脑半球未见异常信号。

⑵高血压3级（很高危）：未经规范治疗的高血压史，本次发病

BP180/110mmHg,本次诊断脑血栓形成。

<3>、鉴别诊断

①脑出血；②脑栓塞；③颅内占位病变。

<4>、进一步检查

①头颅MRI检查(条件许可时)或复查头颅CT。②颅脑动脉血管CT成像(CTA)

或MR成像(MRA)检查。③血常规、凝血功能、血脂、血糖。

<5>、治疗原则

①溶栓治疗；②控制血压、维持生命征稳定。③抗血小板聚集治疗；④减轻脑

水肿、降低颅内压和防止并发症治疗。⑤二级预防，康复锻炼。