护理疑难病例试题及答案

护理疑难病例试题及答案患者男性，56岁，因“持续性上腹部疼痛12小时，伴恶心呕吐、呼吸困难2小时”入院，既往有胆石症病史5年，高脂血症病史10年，未规律服药。入院查体：T39.2℃，P136次/分，R32次/分，BP82/45mmHg，SPO286%（未吸氧），神志烦躁，皮肤巩膜轻度黄染，腹部膨隆，上腹部压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。辅助检查：血淀粉酶1260U/L，脂肪酶1890U/L，血糖16.8mmol/L，血钙1.72mmol/L，血肌酐268μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，血常规WBC21.6×10^9/L，中性粒细胞百分比92%，腹部CT提示急性出血坏死性胰腺炎，胰腺周围大量渗出，腹腔积液量约1800ml。入院诊断：急性出血坏死性胰腺炎，感染性休克，急性肾损伤，胆石症，高脂血症。入院后予经口气管插管接呼吸机辅助通气，液体复苏，广谱抗生素抗感染，持续床旁血液滤过（CRRT）治疗，腹腔穿刺引流，抑酸抑酶等处理。入院第7天，患者腹腔引流液引出浑浊脓性液体，引流液培养提示多重耐药鲍曼不动杆菌，T38.9℃，血压再次波动在85-90/50-55mmHg，心率120-130次/分，血气分析提示pH7.28，PaCO232mmHg，BE-12mmol/L，血乳酸4.2mmol/L，血小板进行性下降至42×10^9/L，凝血酶原时间18秒，APTT48秒。1.针对该患者当前存在的多重耐药菌院内感染，护理上应采取哪些正确的感染防控措施？2.该患者行持续床旁血液滤过治疗期间，出现了进行性血小板下降，分析可能的护理相关因素有哪些？应采取哪些护理干预措施？3.该患者存在感染性休克合并急性肾损伤、急性胰腺炎，目前处于应激状态，血糖波动大，目标血糖控制范围应为多少？针对该患者的血糖管理护理要点有哪些？1.实施接触隔离，将患者安置在单人隔离房间，无可利用单人房间时可与同病种多重耐药菌感染患者安置在同一房间，禁止将多重耐药菌感染患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间；接触患者前后、接触患者体液分泌物引流物后、脱隔离衣手套后严格执行手卫生，首选流动水洗手，手无明显污染时可使用速干手消毒剂消毒双手，严格遵循手卫生指征，避免交叉感染；进入隔离房间时戴工作帽、医用外科口罩，接触患者引流液、创面时戴无菌手套，大面积接触患者体液时穿隔离衣，离开隔离病房前脱去个人防护用品并进行手卫生；患者使用的诊疗器械、物品专人专用，听诊器、血压计、体温表等固定使用，不能专人专用的器械物品如轮椅、平车每次使用后用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，重复使用的医疗器械送消毒供应中心处置，患者床单元、地面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇污染时及时消毒；腹腔引流袋妥善固定，保持引流装置密闭无菌，每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，引流管口皮肤每日用碘伏消毒，保持引流管口敷料干燥，渗湿及时更换，引出的引流液经专门收集处理后再排入医院污水系统；限制患者的活动范围，减少不必要的人员转运，必须转运时做好隔离防护，提前通知接收科室做好感染防控准备；每日评估感染控制措施落实情况，待患者连续2次引流物培养阴性、感染控制后解除隔离。2.可能的护理相关因素：CRRT管路预冲不充分，生物相容性差，护理操作中管路预冲过程不符合规范，导致大量血小板吸附在滤器和管路表面，导致血小板进行性减少；治疗过程中抗凝方案护理观察不到位，使用普通肝素抗凝时，未及时监测凝血功能，肝素诱导的血小板减少症未被早期发现；护理操作中管路衔接不紧密，反复出现少量渗血，慢性失血导致血小板丢失；压力监测过程中频繁抽血检测血气，导致血小板丢失过多。护理干预措施：重新规范管路预冲流程，使用0.9%氯化钠注射液加肝素盐水充分浸泡预冲滤器和管路，排尽管路内气泡，减少血小板吸附，选择生物相容性好的合成膜滤器；对于肝素诱导血小板减少的患者，遵医嘱改为局部枸橼酸抗凝，停止使用肝素类抗凝药物，每日监测血小板计数变化，观察患者有无皮肤瘀斑、出血点、消化道出血征象；妥善固定管路，保证管路衔接紧密，穿刺部位出现渗血时及时加压止血，更换敷料，必要时调整穿刺部位，减少慢性失血；合理安排采血频次，尽量利用CRRT管路的侧管采血，减少外周穿刺次数，监测出血情况，血小板低于20×10^9/L时，遵医嘱输注单采血小板，密切观察输注后的反应和血小板计数变化；每日观察滤器有无凝血、跨膜压变化，及时发现早期凝血征象，避免滤器凝血导致血小板消耗增加。3.该患者为重症感染、急性胰腺炎合并多器官功能障碍的应激状态，目标血糖控制范围应为7.8-10.0mmol/L，避免严格控糖导致低血糖发生。血糖管理护理要点：正确采集血糖标本，避免在输液侧肢体采血，输液输注含糖液体时避开同侧采血，若使用CRRT，注意标本采集时避免血液稀释影响结果，正确校准血糖仪，定期比对血糖仪结果和实验室静脉血血糖结果，保证监测准确性；遵医嘱使用胰岛素持续静脉泵入，根据血糖监测结果每1-2小时调整一次胰岛素用量，血糖稳定后可延长监测间隔至每4小时一次，避免血糖波动过大；密切观察低血糖反应，患者处于镇静状态下无法表述低血糖症状时，注意观察有无心率增快、出汗、血压波动、瞳孔变化等表现，一旦发生低血糖，立即遵医嘱予高糖静脉推注，查找低血糖原因并调整胰岛素用量；CRRT治疗期间注意置换液