子宫肌瘤妇科住院病历范文

子宫肌瘤妇科住院病历范文患者，女，42岁，因“发现子宫肌瘤5年，经量增多2年”于[具体日期]入院。一、现病史患者5年前体检时B超发现子宫肌壁间肌瘤，大小约2cm×2cm，无腹痛、腹胀，无月经改变，未予特殊处理，定期复查。近2年月经量逐渐增多，为既往月经量的2倍，伴有血块，经期延长至810天，周期尚规律，约2830天。偶有头晕、乏力症状，无尿频、尿急、便秘等压迫症状。曾在当地医院就诊，给予药物治疗（具体药物不详），效果不佳。为进一步治疗收入院。二、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。三、个人史生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好，月经史：初潮13岁，周期2830天，经期57天，量中，无痛经。末次月经[具体日期]。婚育史：25岁结婚，孕3产1，顺产1次，人工流产2次。四、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。五、体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。面色稍苍白。3.妇科检查：外阴已婚经产式；阴道通畅，黏膜光滑；宫颈光滑，大小正常；子宫增大如孕2个月大小，形态不规则，质地硬，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常。六、辅助检查1.血常规：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，提示轻度贫血。2.凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等均正常。3.B超检查：子宫增大，肌壁间可见多个低回声结节，最大者约5cm×4cm，边界清，内部回声不均匀，考虑子宫肌瘤。双侧附件未见明显异常。4.肿瘤标志物：CA125、CEA、AFP等均在正常范围内。七、初步诊断1.多发性子宫肌瘤2.失血性贫血八、诊疗计划1.完善相关检查：进一步检查肝肾功能、电解质、心电图等，以评估患者身体状况，为手术做准备。2.纠正贫血：给予口服铁剂（硫酸亚铁）及维生素C治疗，加强营养，嘱患者多进食含铁丰富的食物，如瘦肉、动物肝脏等。3.手术治疗：待贫血纠正后，拟行子宫肌瘤剔除术。向患者及家属详细解释手术的必要性、风险及可能出现的并发症，取得其理解和同意，并签署手术知情同意书。4.术后处理：术后给予抗感染、止血等对症支持治疗，密切观察患者生命体征、阴道流血情况及腹部切口愈合情况。九、病程记录[日期1]：患者入院后完善各项检查，目前诊断明确。血常规提示轻度贫血，已给予硫酸亚铁及维生素C口服纠正贫血。向患者及家属交代病情，告知手术相关事宜，患者及家属表示理解并同意手术。[日期2]：患者肝肾功能、电解质、心电图等检查结果均正常。继续纠正贫血治疗，患者自觉头晕、乏力症状较前减轻。[日期3]：复查血常规，血红蛋白升至95g/L，贫血较前改善。各项术前准备已完善，拟于明日在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剔除术。[日期4]：患者今日在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剔除术，手术过程顺利，术中出血约200ml，切除多个子宫肌瘤，最大者约5cm×4cm。术后安返病房，给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及阴道流血情况。[日期5]：患者生命体征平稳，阴道少量流血，腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。继续给予抗感染、止血等治疗，鼓励患者早期床上活动，促进胃肠功能恢复。[日期6]：患者肛门已排气，可进流食。腹部切口疼痛较前减轻，无发热等不适。复查血常规，血红蛋白90g/L，继续给予补血治疗。[日期7]：患者一般情况良好，阴道流血停止，腹部切口愈合良好，已拆线。复查血常规，血红蛋白92g/L。告知患者出院后注意休息，加强营养，定期复查。十、出院小结患者因“发现子宫肌瘤5年，经量增多2年”入院，诊断为多发性子宫肌瘤、失血性贫血。入院后完善相关检查，纠正贫血后行子宫肌瘤剔除术，手术顺利，术后恢复良好。出院时患