介入相关主动脉损伤的专家共识2026

介入相关主动脉损伤的专家共识Contents目录主动脉解剖与结构损伤类型与危险因素其他介入损伤与预防治疗策略与团队协作主动脉解剖与结构010203主动脉主要解剖节段主动脉根或窦段从主动脉瓣环延伸至窦管交界处，包含主动脉窦。主动脉窦深埋于心脏底部，与心房、心室及肺动脉相邻，在邻接心腔或血管的介入操作中易发生医源性损伤，是介入治疗中需高度关注的关键解剖区域。主动脉根或窦段主动脉弓部从无名动脉延伸至左锁骨下动脉，胸主动脉降段从左锁骨下动脉延伸至横膈。主动脉弓大弯侧是TAVR等介入手术中损伤的常见部位，而降主动脉损伤常可通过腔内介入治疗修复，其解剖特点直接影响损伤处理策略的选择。主动脉弓部与胸主动脉降段腹主动脉段从膈肌延伸至髂总动脉分叉水平，是许多血管介入治疗的重要通路。该段损伤多见于导管操作或支架置入，若损伤位于此段且外周路径允许，常优先采用覆膜支架等腔内介入方式进行修复，以减少手术创伤。腹主动脉段主动脉壁的三层基本结构中膜的功能与组成特点外膜的辅助作用与临床意义主动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成。内膜最薄，由内皮细胞和结缔组织组成；中膜最厚，含平滑肌细胞、弹性纤维等成分，提供主动脉支撑力与扩张性；外膜由结缔组织、神经及滋养血管组成，负责血液供应。中膜是主动脉壁的核心层，由超过50层弹性板层构成，富含平滑肌细胞、胶原蛋白及多糖。其结构赋予主动脉弹性与强度，对维持循环功能至关重要，中膜特性直接影响主动脉在介入操作中的损伤风险。外膜由结缔组织、成纤维细胞及滋养血管组成，为主动脉外膜和中膜供血。它在介入操作中易被忽视，但若损伤可能影响主动脉壁完整性，增加出血或夹层风险，因此术中需注意保护外膜及滋养血管。主动脉壁三层组成主动脉窦的解剖定位主动脉窦与心腔的邻接关系邻接关系对介入操作的风险提示主动脉窦位于主动脉根部，分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。它们深埋于心脏底部，是冠状动脉的开口起源部位，也是介入操作中易损伤的关键区域，其精确解剖定位对手术安全至关重要。主动脉窦与周围心腔紧密相邻：无冠窦邻接右心房与左心房，右冠窦邻接右心房与右心室，左冠窦邻接左心房与肺动脉。这种密切的解剖关系意味着在邻接心腔进行介入操作时，易波及主动脉窦导致医源性损伤。由于主动脉窦与心腔及大血管紧密邻接，在房间隔穿刺、导管经主动脉瓣逆行或于相邻结构进行操作时，若定位不准或操作不当，极易误伤主动脉窦或升主动脉，引发夹层、穿孔等严重并发症，术中需格外警惕。主动脉窦邻接关系损伤类型与危险因素冠状动脉介入诊疗导致的医源性主动脉损伤发生率为0.02%~0.15%，多因导管操作不当引起冠状动脉口部损伤，可向上扩展至升主动脉或向下影响主动脉瓣，严重时需紧急外科手术干预。损伤机制复杂，涉及导管操作、对比剂注射、导丝行进及球囊扩张等。危险因素包括使用强支撑导管、处理慢性完全闭塞等复杂病变、血管解剖变异以及进行急诊手术，其中急诊手术发生率更高。根据Dunning分级，按主动脉受累范围分为三级：Ⅰ级（仅冠脉开口）、Ⅱ级（延伸至主动脉壁4cm内）和Ⅲ级（延伸超过4cm）。Ⅰ、Ⅱ级多可保守治疗，Ⅲ级常需外科手术且死亡率较高。发生概况与发生率损伤机制与危险因素分级与处理原则冠脉介入导致损伤TAVR手术可导致多种主动脉损伤，主要包括主动脉瓣环撕裂、主动脉血肿、主动脉穿孔、主动脉-心腔瘘以及主动脉夹层。这些损伤可单独或组合发生，常见部位包括主髂动脉、主动脉弓大弯侧、升主动脉壁及主动脉瓣。TAVR相关主动脉损伤的常见类型危险因素涉及患者临床状况、主动脉根部结构与手术操作。包括小瓣环、左心室流出道中重度钙化、瓣膜尺寸过大（超过自身瓣膜直径20%）、球囊扩张操作以及使用超硬导丝或输送鞘导管不当等，均可能增加主动脉壁损伤风险。TAVR导致主动脉损伤的主要危险因素预防的关键在于术前精确评估。需全面评估患者整体临床状态、主动脉瓣上瓣下结构，并谨慎选择球囊尺寸与扩张压力。对存在高危解剖因素（如重度钙化、根部狭窄）者，操作应格外小心，以降低瓣环撕裂、血肿等并发症风险。TAVR相关主动脉损伤的预防关键TAVR手术导致损伤第一种是导管经股动脉逆行、跨越主动脉瓣进入左心室过程中，可能损伤降主动脉或升主动脉，尤其需关注合并外周动脉疾病或主动脉瘤的患者。第二种是房间隔穿刺时，穿刺针或鞘管误入主动脉根部而非左心房，可直接导致主动脉根部损伤，其总体发生率虽低（约0.03%），但处理挑战大。当患者存在房间隔较厚、较松弛等结构异常，或卵圆窝位置变异、穿刺部位偏前偏上时，术者常需增加穿刺力度，从而显著提升误伤主动脉根部的概率。此类损伤常见部位包括右心房-无冠窦、右心房-窦管结合部及右心房-升主动脉。左心耳封堵术和二尖瓣钳夹术同样需进行房间隔穿刺，因此其导致主动脉损伤的潜在风险与心律失常射频消融术类似。在无心脏外科支持的中心，处理此类并发症面临更大挑战，强调术前精准评估与术中规范操作的重要性。射频消融导致主动脉损伤的两种主要形式房间隔穿刺导致主动脉根部损伤的风险因素类似操作如左心耳封堵与二尖瓣钳夹的同等风险射频消融导致损伤其他介入损伤与预防010203主动脉介入治疗损伤主动脉介入治疗导致的主动脉损伤主要表现为主动脉壁的损伤，包含但不限于支架源性新破口。根据与支架的位置关系，可分为近端或远端型支架导致的主动脉壁损伤，通常于术后数月到数年内发生，可能导致较高的再干预率。主动脉介入治疗损伤的定义与主要类型主动脉缩窄患者因解剖与生理因素，介入治疗时发生主动脉损伤的风险更高。损伤类型包括动脉瘤、主动脉破裂及夹层。使用覆膜支架相比单纯球囊扩张或裸支架，可降低主动脉壁损伤风险。主动脉缩窄患者介入治疗的损伤风险预防需重视术前评估与器械选择，如避免支架径向力过大或直径过度。处理时需根据损伤部位与程度，选择外科手术或腔内修复。多学科协作对评估与决策至关重要，以降低并发症风险。主动脉介入治疗损伤的预防与处理考量动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂及室间隔缺损的介入封堵操作，可能因导管、封堵器推送或释放过程中对主动脉壁的机械刺激，导致局部内膜损伤、血肿甚至夹层，尤其在解剖变异或操作手法不当的情况下风险增加。永久起搏器植入或机械循环辅助设施置入时，经锁骨下动脉或股动脉途径送入导丝及鞘管过程中，若存在血管迂曲、钙化或操作受阻强行推进，可能引起主动脉分支开口或主动脉壁局部撕裂、穿孔。在紧急床旁进行主动脉途径介入操作时，因影像条件有限、术前评估不充分或时间紧迫，易出现外周血管穿刺定位偏差、导丝误入分支或损伤主动脉壁，尤其在外周血管存在隐匿病变时更需谨慎。结构性心脏病介入封堵术相关损伤心脏植入装置操作相关损伤紧急床旁介入操作相关损伤其他操作导致损伤010203损伤预防评估措施术前需系统评估患者整体临床状态，重点包括主动脉结构、瓣膜情况、外周血管路径及是否存在动脉粥样硬化、钙化等病变。尤其对高龄、高血压、糖尿病及有遗传性主动脉疾病史的患者，应加强影像学检查，识别解剖变异与薄弱环节，为制定安全介入方案奠定基础。术中应严格遵守导管、导丝等介入器械的操作规范，避免暴力推送或过度旋转。根据病变特点审慎选择器械，如避免使用支撑过强的指引导管，在TAVR中精确匹配瓣膜尺寸，控制球囊扩张压力。复杂手术需经验丰富者操作，以减少对主动脉壁的机械损伤。术后对患者进行严密临床观察，尤其注意不典型症状如隐匿性疼痛。通过CT血管成像等影像手段定期随访，及时发现主动脉壁内血肿、夹层或假性动脉瘤等损伤迹象。一旦发现损伤进展，需立即启动多学科评估，调整治疗策略，防止不良后果。术前全面评估患者与血管状况术中规范操作与器械合理选用术后密切监测与影像学随访治疗策略与团队协作介入相关主动脉损伤发生后，需立即启动院内多学科团队协作机制。团队核心成员包括心血管内科、心血管外科、血管外科、医学影像科、重症医学科、麻醉科及体外循环科等多部门专家。若损伤累及重要分支血管或导致器官功能异常，还需邀请相关专科加入，共同评估损伤后果并制定救治策略。多学科团队协作的组成与启动多学科团队协作的主要目标是快速、综合评估主动脉损伤的严重程度及其对患者全身的影响，并共同确定监测、救治与随访方案。协作机制涵盖院内各部门的高效联动，对于病情危重者，还可启动上下级医院之间的院际协作，以优化转诊流程并提升救治效率。多学科协作的目标与协调机制在多学科团队框架下，专家们能整合各自专业优势，对是否继续、中止或调整原介入手术方案进行综合决策。团队根据患者生命体征、靶器官疾病严重程度及主动脉损伤具体情况，共同选择最适宜的治疗策略，如外科手术、腔内介入或药物保守治疗，以确保患者获得最佳预后。多学科协作在决策与治疗中的关键作用多学科团队协作010203当介入相关主动脉损伤导致患者血流动力学不稳定、主动脉破裂出血或重要器官灌注不足时，需紧急外科手术。若损伤部位解剖复杂（如主动脉根部或弓部）或不适合腔内修复，也应考虑外科干预，以迅速控制病情并修复损伤。外科手术治疗的适用情形根据损伤部位和程度，外科手术可能包括主动脉修复术、主动脉瓣置换术及冠状动脉旁路移植术等。若损伤累及主动脉弓，可能需行全弓或半弓置换术，通过综合手术方式恢复主动脉结构及功能。外科手术的具体术式选择尽管心脏外科技术进步，但医源性主动脉损伤的外科手术围术期死亡率仍较高。早期研究显示死亡率达30%~50%，近期多中心数据表明其与自发性主动脉夹层死亡率相近，但手术风险需在决策时慎重评估。外科手术的围术期风险与现状外科手术治疗腔内介入治疗的适用情形与优势腔内介入治疗的具体应用场景腔内介入治疗的决策考量与限制腔内介入治疗是处理介入相关主动脉损伤的重要手段，适用于StanfordB型主动脉夹层、降主动脉或腹主动脉损伤、假性动脉瘤及局限性主动脉穿孔等情形。其优势在于能快速控制出血、避免体外循环、创伤小，并可结合“开窗”或分支支架技术重建重要分支血管血供。具体应用包括覆膜支架修复主动脉穿