家庭医生签约服务协议书合同

编号：[此处填写协议编号，建议为机构简称+年份+序号，序号控制在三位以内]甲方（签约居民/家庭）：姓名/家庭联系人：________________________性别：______出生日期：____年____月____日家庭住址：____________________________________联系电话：________________________乙方（家庭医生服务团队/医疗机构）：医疗机构名称：____________________________________家庭医生姓名：________________________职称：________________________团队成员（可附页）：____________________________________联系电话（团队/医生）：________________________服务地点（门诊/社区卫生服务中心等）：____________________________________鉴于：为积极响应国家关于推进家庭医生签约服务的政策导向，构建和谐医患关系，提升基层医疗卫生服务能力，甲方自愿选择乙方作为其家庭医生服务团队，乙方在自身服务能力范围内，同意为甲方提供约定的家庭医生签约服务。双方本着平等自愿、诚实守信、协商一致的原则，达成如下协议：一、服务内容与方式（一）甲方权利与义务1.权利：*有权享受本协议约定的家庭医生签约服务项目。*有权了解乙方提供服务的内容、流程、收费标准（如有）及团队成员信息。*在接受服务过程中，有权知晓自身健康状况、诊疗方案、注意事项及可能的风险。*有权对乙方的服务质量提出意见、建议和投诉，并获得合理回应。*有权自主选择是否接受乙方推荐的转诊服务或其他延伸服务。*其个人健康信息受法律保护，有权要求乙方对其隐私信息予以保密。2.义务：*向乙方真实、完整地提供个人及家庭成员（如为家庭签约）的健康状况、既往病史、用药史、过敏史等相关信息。*积极配合乙方开展健康管理、疾病预防、诊疗及康复指导等服务。*遵守乙方的服务时间、就诊流程及相关管理规定。*按照约定支付相应的签约服务费（如有）。*如联系方式、家庭住址等重要信息发生变更，应及时通知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利：*有权要求甲方提供真实、完整的健康相关信息。*在提供服务过程中，有权根据专业判断制定合理的健康管理方案和诊疗计划。*有权按照约定收取签约服务费（如有）。*对于甲方提出的超出协议约定范围或不合理的服务要求，有权拒绝。2.义务：*组建由家庭医生为核心的服务团队，明确团队成员职责，为甲方提供连续、综合、个性化的健康服务。*为甲方建立和维护电子健康档案，并根据服务情况及时更新。*提供基本医疗服务，包括常见病、多发病的诊疗，合理用药指导等。*提供健康评估与健康管理服务，包括健康咨询、生活方式指导、慢性病管理、疫苗接种指导、重点人群保健（老人、儿童、孕产妇等）。*根据甲方健康状况和需求，提供双向转诊服务，协助联系上级医疗机构。*开展健康教育，普及健康知识，提升甲方健康素养。*提供约定的其他健康服务项目（可根据实际情况列举，如电话咨询、随访管理等）。*严格遵守医疗卫生管理法律法规及诊疗规范，保障医疗安全。*对甲方的个人健康信息严格保密，不得泄露，法律法规另有规定的除外。*公布服务电话、服务时间和投诉渠道，及时回应甲方的咨询和诉求。（三）具体服务项目清单（可根据地方政策和双方约定细化）*健康档案建立与管理*健康状况评估与个性化健康规划*常见病、多发病的诊断与治疗*慢性病（高血压、糖尿病等）筛查、随访与管理*疫苗接种咨询与指导*孕产妇、0-6岁儿童、老年人等重点人群健康管理*合理用药指导与药物不良反应监测*转诊服务（向上转诊至上级医院，接收上级医院转回的康复患者）*健康咨询（包括电话、微信或门诊咨询）*健康教育讲座或资料发放*[其他双方约定的服务项目]二、服务期限本协议有效期自______年____月____日起至______年____月____日止。协议期满前一个月，如双方无异议，可协商续签；若一方希望终止或变更协议，应提前通知对方。三、服务费用1.本协议约定的家庭医生签约服务费标准为：人民币________元/年/人（或家庭）。此费用[是/否]包含基本公共卫生服务项目。2.支付方式：□甲方自行支付□医保统筹支付□其他：_________________3.支付时间：____________________________________4.除本协议约定的签约服务费外，甲方接受乙方提供的其他医疗服务（如药品、检查、治疗等），应按相关医疗服务价格政策另行支付费用。四、协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.甲方如因迁居等原因，不再属于乙方服务区域，可提前____日书面通知乙方解除本协议。3.乙方如因服务能力调整、医生变动等特殊情况无法继续提供服务，应提前____日书面通知甲方，并协助甲方办理签约关系转移或解约手续。4.甲方如有下列情形之一，乙方有权单方解除协议，并书面通知甲方：*提供虚假健康信息，对诊疗造成严重影响的；*严重不配合乙方服务，经多次沟通无效的；*以欺诈、胁迫等手段要求乙方提供不合理服务的；*严重扰乱乙方正常医疗秩序的。5.协议期满，且双方未续签的，本协议自动终止。五、保密义务乙方对在服务过程中获取的甲方个人健康信息及隐私资料负有保密义务，非经甲方同意或法律法规规定，不得向任何第三方泄露。此保密义务在本协议终止后仍然有效。六、违约责任1.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。2.乙方未能按约定提供服务，或服务质量未达约定标准，甲方有权要求乙方改进或酌情退还部分或全部签约服务费。3.甲方未按时支付约定服务费，经乙方催告后仍不支付的，乙方有权暂停或终止服务。七、争议解决因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方可依法向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他1.本协议未尽事宜，由双方另行协商，并可签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。3.本协议内容为双方真实意思表示，双方均已清楚了解协