骨科临床检查及各项试验

骨科临床检查及各项试验骨科临床检查是骨科医师诊断疾病的基本功，是获取患者临床资料、明确诊断的重要手段。一份详尽、规范的骨科检查，结合患者的病史和影像学资料，才能为准确诊断和制定治疗方案奠定坚实基础。本文将系统梳理骨科临床检查的基本原则与步骤，并介绍常见部位的特殊检查试验。一、骨科临床检查的基本原则与步骤骨科检查应遵循“全面、系统、规范、对比”的原则。通常按“视诊、触诊、动诊、量诊”的顺序进行，必要时辅以叩诊和听诊，并结合神经系统检查。（一）病史采集病史采集是临床检查的开端，应详细询问患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。重点关注：*疼痛：部位、性质、程度、发生时间、诱因、缓解方式、有无放射痛等。*畸形：发生时间、发展情况、有无外伤史。*功能障碍：活动受限的范围、程度、对日常生活的影响。*外伤史：受伤机制、时间、现场情况、急救处理等。*其他：如麻木、感觉异常、肌力减退、大小便功能障碍等。（二）视诊(Inspection)视诊是检查者通过视觉观察患者的整体及局部情况。1.整体情况：患者的一般状态、营养状况、精神状态、体位、步态等。步态分析对下肢及脊柱疾病的诊断尤为重要，如跛行、鸭步、剪刀步态等。2.局部情况：*皮肤：有无红肿、皮疹、溃疡、窦道、瘢痕、色素沉着或脱失，毛发分布情况。*软组织：有无肿胀、静脉曲张、肌萎缩（尤注意对比两侧）。*骨骼：有无畸形（如成角、短缩、旋转畸形）、异常隆起或凹陷。*关节：有无肿胀、积液、畸形、活动时的异常姿态。（三）触诊(Palpation)触诊是检查者用手指或手掌触摸病变部位，以感知局部的异常。1.压痛：部位、范围、程度、性质（锐痛、钝痛、酸痛等）。明确压痛点对诊断至关重要，如腰椎间盘突出症的椎旁压痛伴放射痛。2.皮肤温度与湿度：对比两侧，判断有无炎症或循环障碍。3.包块：部位、大小、形状、质地（软、硬、囊性）、活动度、边界、有无压痛、与周围组织的关系。4.骨骼：触摸骨的轮廓，有无异常隆起、凹陷、骨擦感或骨擦音（骨折时）。5.关节：检查关节周围有无压痛、肿胀（波动感提示关节积液），关节活动时有无摩擦感或弹响。6.肌肉：肌张力、有无肌痉挛、萎缩的范围和程度。（四）动诊(Movement)动诊检查关节的活动范围及肌肉的收缩力。1.主动运动：患者主动进行关节各方向的活动，观察活动范围、有无疼痛、受限及异常活动。2.被动运动：在患者肌肉放松的情况下，检查者被动活动患者关节，观察活动范围、有无疼痛、抵抗及异常活动。3.异常活动：指关节在正常非活动方向上的活动，多见于骨折、韧带断裂等。4.活动度记录：通常采用中立位0度法记录，如肘关节伸直为0度，屈曲可达140度，记录为0°-140°。（五）量诊(Measurement)量诊是对肢体的长度、周径、轴线及关节活动度进行测量。1.肢体长度测量：*下肢长度：通常测量髂前上棘至内踝尖（相对长度）或股骨大转子至外踝尖。测量时需注意两侧肢体置于对称位置。*上肢长度：肩峰至桡骨茎突或中指指尖。2.肢体周径测量：用于评估肌肉萎缩或肿胀程度。选择两侧对称的部位测量，通常在肌腹最丰满处，记录周径及测量平面距某一骨性标志的距离，以便对比。3.轴线测量：判断肢体有无成角畸形。如上肢的肱骨干轴线与前臂轴线的夹角（提携角），下肢的股骨干轴线与胫骨干轴线的夹角（膝外翻或膝内翻角）。4.关节活动度测量：使用量角器精确测量，方法同动诊。（六）叩诊(Percussion)1.直接叩击：如叩击骨突起部，检查有无叩痛，常用于脊柱、长骨骨折的检查。2.间接叩击：如叩击跟骨（轴向叩击痛）检查下肢骨折，或叩击头顶（脊柱间接叩痛）检查脊柱病变。（七）听诊(Auscultation)1.关节活动时的声音：如膝关节半月板损伤时的弹响，骨关节炎时的摩擦音。2.骨传导音：用于检查骨折，骨折端有异常活动时，骨传导音减弱或消失。3.血管杂音：如动脉瘤、动静脉瘘时可闻及血管杂音。（八）神经系统检查骨科疾病常累及神经系统，尤其是脊柱疾病。重点检查：1.感觉：痛觉、触觉、温度觉、两点辨别觉、位置觉。2.运动：肌力（采用0-5级肌力分级法）、肌张力。3.反射：深反射（如肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射）、浅反射（如腹壁反射、提睾反射）、病理反射（如Babinski征、Chaddock征、Hoffmann征等）。4.特殊检查：如直腿抬高试验、股神经牵拉试验等，用于判断神经根受压情况。二、骨科常见特殊检查试验在完成上述基本检查后，针对不同部位的伤病，还需进行一些特殊的检查试验以协助诊断。（一）脊柱检查常用特殊试验1.颈椎：*前屈旋颈试验（Fenz征）：患者头颈部前屈，再左右旋转，若出现颈椎疼痛为阳性，提示颈椎小关节退变或关节囊损伤。*椎间孔挤压试验（Spurling征）：患者坐位，头向患侧倾斜，检查者双手置于头顶向下加压，若出现颈肩痛或放射痛为阳性，提示神经根受压。*臂丛神经牵拉试验（Eaten试验）：患者坐位，头稍前屈并向健侧侧屈，检查者一手固定头部，另一手握住患肢腕部向相反方向牵拉，若出现患肢放射痛或麻木为阳性，提示臂丛神经受压。2.腰椎：*直腿抬高试验（Lasegue试验）：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托住患者足跟，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高患肢，记录出现坐骨神经痛时的抬高角度。一般小于70°为阳性，提示腰椎间盘突出症等压迫坐骨神经。*直腿抬高加强试验（Bragard试验）：在直腿抬高试验阳性的基础上，缓慢降低患肢高度至疼痛消失，然后被动背伸踝关节，若再次出现疼痛为阳性，进一步证实神经根受压。*股神经牵拉试验：患者俯卧，膝关节伸直，检查者一手固定骨盆，另一手握住患肢踝部，将小腿向后上方提拉，使髋关节过伸，若出现大腿前方（股神经分布区）疼痛为阳性，提示股神经受压或L2-4神经根病变。*拾物试验：患者拾取地上物品，若屈髋屈膝，腰部挺直困难，多见于腰椎结核或腰肌痉挛。（二）上肢检查常用特殊试验1.肩关节：*Dugas征（搭肩试验）：患者屈肘，将手搭于对侧肩部，若肘部不能贴近胸壁；或肘部贴近胸壁，手不能搭于对侧肩部，为阳性，提示肩关节脱位。*疼痛弧试验：患者肩关节主动或被动外展，在60°-120°范围内出现疼痛为阳性，多见于肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎等。*Jobe试验（空罐试验）：患者肩关节外展90°，水平内收30°（拇指向下），检查者给予阻力，若出现肩外展无力或疼痛为阳性，提示冈上肌肌腱损伤或撕裂。*落臂试验：患者肩关节主动外展至90°以上，然后缓慢放下，若出现上肢突然坠落或疼痛为阳性，提示冈上肌肌腱完全撕裂。2.肘关节：*肘后三角检查：肘关节伸直时，肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴尖三点成一直线；屈肘90°时，三点构成一等腰三角形。若此关系改变，提示肘关节脱位或肱骨髁上骨折。*Mill征（伸肌腱牵拉试验）：患者伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，若肱骨外上髁处出现疼痛为阳性，提示肱骨外上髁炎（网球肘）。3.腕关节与手部：*Phalen试验（屈腕试验）：患者双腕关节极度屈曲，双手相对置于胸前，持续1-2分钟，若出现正中神经分布区（拇、示、中指）麻木或疼痛为阳性，提示腕管综合征。（三）下肢检查常用特殊试验1.髋关节：*“4”字试验（Fabere试验）：患者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢屈膝屈髋，将足置于对侧大腿上，形成“4”字形状。检查者一手固定骨盆，另一手下压屈曲的膝关节。若出现髋关节疼痛或同侧骶髂关节疼痛为阳性，提示髋关节或骶髂关节病变。*托马斯征（Thomas征）：患者仰卧，尽量屈曲健侧髋膝关节，使腰部平贴于床面，若此时患侧髋关节被迫抬起离开床面或腰部前凸增加为阳性，提示髋关节屈曲挛缩畸形。*Allis征（下肢短缩试验）：患者仰卧，双髋双膝屈曲，双足平放于床面，比较两侧膝关节高度，若一侧低于另一侧为阳性，提示该侧下肢短缩或髋关节脱位。2.膝关节：*抽屉试验：患者仰卧，屈膝90°，检查者坐于患者足背，双手握住小腿上段，向前拉（前抽屉试验）或向后推（后抽屉试验）。若胫骨平台向前过度移动，提示前交叉韧带断裂；向后过度移动，提示后交叉韧带断裂。*内外翻应力试验：患者仰卧，膝关节伸直或屈曲30°，检查者一手握住踝部，另一手置于膝关节外侧或内侧，施加内翻或外翻应力。若关节间隙增宽伴疼痛，提示相应侧副韧带损伤（内侧副韧带或外侧副韧带）。*麦氏征（McMurray试验）：患者仰卧，检查者一手握住患侧足跟，另一手扶住膝关节，使膝关节极度屈曲，然后内收内旋或外展外旋小腿，并缓慢伸直膝关节。若出现弹响伴疼痛为阳性，提示半月板损伤，根据弹响和疼痛出现时的膝关节角度可初步判断半月板损伤的部位。*研磨试验（Apley试验）：患者俯卧，屈膝90°，检查者一手固定大腿，另一手握住足跟，向下加压并旋转小腿，若出现疼痛为阳性，提示半月板损伤；如仅加压而不旋转即出现疼痛，提示关节软骨损伤。*浮髌试验：患者仰卧，伸膝，放松股四头肌。检查者一手虎口对着髌骨上方，施压挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨下方，另一手示指轻压髌骨。若髌骨有漂浮感或撞击感，提示膝关节内有中等量以上积液。3.踝关节与足部：*前抽屉试验：患者仰卧或坐位，屈膝，检查者一手固定小腿下段，另一手握住足跟，向前牵拉。若距骨向前移动度增大，提示踝关节前距腓韧带损伤。*内外翻应力试验：检查者一手固定小腿下段，另一手握住足部，行被动内翻或外翻动作。若内翻时外侧疼痛伴活动度增大，提示外侧韧带损伤；外翻时内侧疼痛伴活动度增大，提示内侧韧带损伤。*Hoffmann征和Babinski征：虽为神经科体征，但在脊柱外科尤为重要，