北医三院委托书模板

北医三院委托书模板委托人（个人）：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________________________委托人（单位/机构）：名称：__________________________统一社会信用代码：__________法定代表人/负责人：__________地址：__________________________联系电话：__________受托人（个人）：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系电话：__________与委托人关系：__________受托人（单位/部门）：名称：__________________________统一社会信用代码：__________负责人：__________地址：__________________________联系电话：__________委托人因________________________，特委托受托人代为办理以下事项：1.□医疗事务：-□门诊挂号、预约、缴费、取药；-□住院登记、出院结算、住院费用清单打印；-□医学检查（如CT、MRI、化验等）预约、报告领取；-□病历复印、查阅、邮寄（需注明病历类型：门诊病历/住院病历/住院志等）；-□医保报销材料提交、跟进（如异地就医备案、手工报销等）；-□与医疗相关的沟通协调（如向医生咨询病情、治疗方案等）。2.□行政事务：-□出具诊断证明、病假条、医学鉴定材料等；-□医保关系转移、参保信息变更；-□医疗纠纷处理相关事宜（如协商、调解材料提交等）。3.□其他约定事项：-________________________________________________________-________________________________________________________受托人在上述委托事项范围内，享有以下权限：1.□代为签署与委托事项相关的文件（如《住院同意书》《医保报销申请表》等）；2.□代为领取相关物品（如药品、检查报告、病历资料、报销款项等）；3.□代为提交、接收与委托事项相关的材料（如身份证复印件、医保卡、费用凭证等）；4.□代为进行沟通、解释及协商（如向医护人员咨询病情、与医保机构沟通报销流程等）；5.□代为办理委托事项所需的必要手续（如签字、盖章、信息核对等）；6.□其他权限：______________________________________________________本委托书有效期自____年____月____日起至____年____月____日止。或：本委托书有效期至________________________。本委托为【□无偿委托□有偿委托】。如为有偿委托，委托费用标准及支付方式：-费用金额：________________________；-支付时间：________________________；-支付方式：□银行转账□现金□其他：________________________。委托人权利与义务：1.权利：有权要求受托人及时报告委托事项进展情况；有权对受托人处理委托事务的行为进行监督；受托人超越权限或违反指示造成损失的，有权要求赔偿。2.义务：应向受托人提供办理委托事项所需的必要材料，并保证材料真实、合法；应预付委托事项办理所需的必要费用；应承担受托人因处理委托事务所产生的合理费用。受托人权利与义务：1.权利：有权要求委托人提供必要材料及预付合理费用；完成委托事项后，有权要求委托人支付约定报酬（如有偿委托）。2.义务：应亲自处理委托事务，不得擅自转委托（紧急情况为维护委托人利益除外，事后应及时告知）；应按照委托人指示处理事务，不得擅自变更指示（需变更的，应经委托人同意）；应及时向委托人报告委托事项进展、重要情况及最终结果；应妥善保管委托人提供的材料，不得泄露委托人隐私；因过错造成委托人损失的，应承担赔偿责任。违约责任：1.委托人未按约定提供材料、预付费用或支付报酬的，受托人有权拒绝处理委托事务，由此造成的损失由委托人自行承担。2.受托人超越权限、违反指示或因过错造成委托人损失的，应赔偿直接经济损失；如因受托人泄露委托人隐私造成损失的，还应承担相应的精神损害赔偿责任。3.受托人擅自转委托或未及时报告重要情况，导致委托人利益受损的，应承担全部赔偿责任。4.任何一方单方解除委托书的，应提前____日书面通知对方，因此给对方造成损失的，应予以赔偿。争议解决：因履行本委托书发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，按以下第____种方式解决：1.提交________________________仲裁委员会仲裁；2.向北医三院所在地（北京市海淀区）有管辖权的人民法院提起诉讼。其他约定：1.本委托书经委托人签字（单位需加盖公章）及受托人签字（单位需加盖公章）后生效。2.本委托书一式____份，委托人、受托人各执____份，北医三院留存____份，具有同等法律效力。3.委托期间，如委托人恢复行为能力或不再需要委托，可书面通知受托人终止委托，受托人应立即停止处理委托事务。4.本委托书未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。委托人（签字/盖章）：个人：__________（按手印）日期：____年____月____日单位（盖章）：________________________法定代表人/负责人（签字）：__________日期：____年____月____日受托人（签字/盖章）：个人：__________（按手印）日期：____年____月____日单位（