AACE 成人 2 型糖尿病管理指南更新解读ASCVD 风险降低策略2026

AACE成人2型糖尿病管理指南更新解读ASCVD风险降低策略2026一、ASCVD风险降低的核心意义与总体目标

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是2型糖尿病（T2D）患者的主要死亡原因，即使在接受降脂、抗血小板、降压等常规治疗的情况下，T2D患者的ASCVD发病风险仍显著高于普通人群。糖尿病患者常合并血脂异常、高血压等多重ASCVD危险因素，这些因素的协同作用会进一步增加心肌梗死（MI）、脑卒中、外周动脉疾病等严重并发症的发生风险。

2026版AACE指南将ASCVD风险降低作为T2D管理的核心维度之一，通过单独设立血脂异常与高血压两个专项策略，构建了“风险评估-生活方式干预-药物治疗-监测调整”的完整干预路径。其总体目标是：通过综合干预血脂、血压等危险因素，降低ASCVD事件（包括非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）进展等不良结局风险，改善患者长期预后。

指南强调，ASCVD风险降低需采取“全面风险管理”理念，而非单纯控制单一指标，同时需结合患者的合并症情况（如是否已发生ASCVD、是否合并CKD等）进行风险分层，制定个体化干预目标。二、血脂异常管理解析

T2D患者的血脂异常具有独特特征，主要表现为高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、小而密的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，这种血脂谱被称为“致动脉粥样硬化性血脂异常”，具有更强的血管损伤作用。指南针对T2D患者的血脂异常管理，制定了分步骤的干预策略。（一）血脂筛查与风险评估

筛查时机与项目：所有糖尿病前期及T2D患者在诊断时均应进行全面血脂检测，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C、TG；后续每6-12个月监测一次，若血脂达标且病情稳定，可延长监测间隔至6个月；风险分层标准：

高风险人群：已确诊ASCVD（包括MI、脑卒中、外周动脉疾病）、家族性高胆固醇血症、合并CKD3b期及以上、合并代谢综合征或MASLD的患者；

中高风险人群：T2D患者年龄≥40岁，或年龄<40岁但合并高血压、家族早发ASCVD史、低HDL-C、高非HDL-C等危险因素；

低风险人群：T2D患者年龄<40岁，无其他ASCVD危险因素。

对于LDL-C>190mg/dL的患者，需排查家族性高胆固醇血症；对于TG>500mg/dL的患者，需警惕家族性乳糜微粒血症综合征，必要时转诊至血脂专科。（二）干预目标指南根据风险分层制定了差异化的LDL-C控制目标，同时关注TG与HDL-C的管理：

高风险人群：LDL-C目标<55mg/dL（1.4mmol/L），TG目标<150mg/dL（1.7mmol/L），HDL-C目标≥40mg/dL（1.03mmol/L）（男性）或≥50mg/dL（1.3mmol/L）（女性）；

中高风险人群：LDL-C目标<70mg/dL（1.8mmol/L），TG与HDL-C目标同高风险人群；低风险人群：LDL-C目标<100mg/dL（2.6mmol/L），TG<150mg/dL，HDL-C≥40mg/dL（男性）或≥50mg/dL（女性）。（三）干预策略生活方式干预：作为血脂异常管理的基础，需贯穿治疗全程：

饮食调整：减少饱和脂肪（摄入量<总热量的7%）、反式脂肪与简单碳水化合物摄入，增加膳食纤维（每日30-40g）、Omega-3脂肪酸（如深海鱼、亚麻籽）摄入；采用地中海饮食、DASH饮食等健康饮食模式；

体重管理：体重减轻5%即可显著改善TG水平，减重>15%时TG改善效果更显著；体力活动：每周至少150分钟中等强度有氧运动，搭配2次/周阻力训练；

戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮功能，过量饮酒会升高TG，需严格戒烟，限制酒精摄入。药物治疗：

一线药物：他汀类药物是T2D患者血脂异常的一线治疗药物，根据风险分层选择他汀强度：高风险人群首选高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg），可降低LDL-C50%-60%；中高风险人群选用中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg），可降低LDL-C30%-40%；

他汀类药物的安全性考量：他汀类药物可能轻度升高血糖，但该风险远低于其心血管保护获益，对于糖尿病前期患者，需权衡ASCVD风险与血糖升高风险后决定是否使用；部分患者可能出现他汀相关肌肉症状（SAMS），表现为肌痛、乏力等，若出现需评估肌酸激酶（CK）水平，必要时调整剂量或更换他汀类型（如选用亲水性他汀普伐他汀、瑞舒伐他汀）；

二线药物：若最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍未达标，可联合使用依折麦布（10mg/d），通过抑制胆固醇吸收进一步降低LDL-C；若联合治疗后仍不达标，可加用PCSK9单克隆抗体（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）或贝派地酸，前者需注射给药，后者口服但需注意痛风、肌腱断裂等不良反应；高甘油三酯血症的针对性治疗：TG150-499mg/dL时，优先强化生活方式干预与血糖控制；若TG≥500mg/dL，需在他汀类药物基础上添加贝特类药物（如非诺贝特），以降低胰腺炎风险；icosapentethyl（IPE）可用于合并ASCVD或多重危险因素的T2D患者，降低心血管事件风险，但需注意出血与房颤风险。（四）监测与调整

启动降脂治疗后，6-12周需复查血脂谱，评估是否达标；达标后每6个月监测一次。若治疗3个月后LDL-C仍未达标，需及时调整治疗方案（如增加他汀剂量、联合其他降脂药）。同时需监测药物不良反应，如他汀类药物的肝肾功能、肌酸激酶，贝特类药物的肝肾功能与肌酸激酶，PCSK9抑制剂的注射部位反应等。

三、高血压管理解析

高血压是T2D患者最常见的合并症之一，二者并存时会显著增加微血管（如肾病、视网膜病变）与大血管（如ASCVD、HF）并发症风险。T2D患者的高血压管理需遵循“早期筛查、精准评估、分层干预、全程监测”的原则，指南制定了详细的干预策略。（一）高血压筛查与诊断

筛查时机：所有糖尿病前期及T2D患者在诊断时均应测量血压，后续每次门诊随访时常规监测；对于血压正常者，至少每年筛查一次；

诊断标准：采用诊室血压测量，收缩压（SBP）≥130mmHg和/或舒张压（DBP）≥80mmHg即可诊断为高血压；对于诊室血压正常但存在高血压高危因素（如肥胖、家族史）的患者，建议进行24小时动态血压监测或家庭血压监测，以排除“白大衣高血压”或发现“隐匿性高血压”；

继发性高血压排查：T2D合并高血压的患者中，原发性醛固酮增多症的患病率约为10%-20%，需常规筛查（检测血浆醛固酮浓度与肾素活性）；其他继发性高血压病因（如肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停综合征）也需根据症状进行排查。（二）血压控制目标指南根据患者合并症与整体状况制定个体化目标：

常规目标：大多数T2D患者的血压目标为SBP<130mmHg、DBP<80mmHg；

更低目标：合并微量白蛋白尿/大量白蛋白尿、中高危ASCVD风险、外周血管疾病或视网膜病变的患者，可考虑将SBP控制在<120mmHg、DBP<70mmHg；

宽松目标：存在自主神经病变、体位性低血压、急性冠脉综合征、衰弱或药物不耐受的患者，可适当放宽血压目标（如SBP<140mmHg、DBP<90mmHg），避免过度降压导致不良结局。（三）干预策略生活方式干预：作为高血压治疗的基础，需与药物治疗同步进行：

限钠饮食：每日钠摄入量<2300mg（约5.8g食盐），采用DASH饮食模式（高钾、高钙、高纤维），可显著降低血压；

体重管理：体重减轻5%-10%可显著降低血压，尤其是超重/肥胖患者；

体力活动：每周至少150分钟中等强度有氧运动，避免剧烈运动；

其他：戒烟限酒，限制咖啡因摄入，保证充足睡眠。药物治疗：

一线药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）为T2D合并高血压的首选一线药物，尤其适用于合并微量白蛋白尿/大量白蛋白尿、CKD的患者，可延缓肾损害进展；二者疗效相当，若ACEI引起干咳等不良反应，可换用ARB；

初始治疗选择：血压轻度升高（SBP130-139mmHg、DBP80-89mmHg）者，可先启动单药治疗（ACEI/ARB）；血压显著升高（SBP≥150mmHg和/或DBP≥100mmHg）者，建议初始联合治疗（如ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂）；

二线及三线药物：若单药治疗血压未达标，可依次添加噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如氨氯地平）；对于难治性高血压（使用3种降压药后血压仍未达标），可添加盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮），但需监测血钾与肾功能；其他可选药物包括α-β受体阻滞剂、中枢α2激动剂等；

降糖药物对血压的影响：部分降糖药物具有轻微降压作用，如GLP-1受体激动剂可降低SBP约1-2mmHg，SGLT2抑制剂可降低SBP约3-5mmHg，临床治疗时可考虑这些药物的额外获益。（四）监测与调整

启动降压治疗后，每2-3个月需复查血压，评估是否达标；达标后每6个月监测一次。药物剂量调整需循序渐进，避免血压骤降导致头晕、乏力等不适。同时需监测药物不良反应，如ACEI/ARB的高钾血症与肾功能变化、噻嗪类利尿剂的电解质紊乱、钙通道阻滞剂的下肢水肿等。四、特殊人群的ASCVD风险综合管理（一）合并ASCVD的T2D患者

此类患者属于极高风险人群，需采取“强化降脂+强化降压+抗血小板治疗”的综合策略：

降脂：LDL-C目标<55mg/dL，首选高强度他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂，确保LDL-C达标；降压：血压目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB，若合并HF可联合SGLT2抑制剂；

抗血小板：无禁忌证时，长期服用阿司匹林（75-100mg/d），若阿司匹林不耐受可选用氯吡格雷。（二）合并CKD的T2D患者

CKD与T2D、ASCVD互为危险因素，形成“恶性循环”，需重点关注：

降脂：LDL-C目标<55mg/dL，避免使用经肾脏排泄的降脂药物（或调整剂量）；

降压：血压目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB，若eGFR<30mL/min/1.73m²需慎用噻嗪类利尿剂，可选用袢利尿剂；

监测：定期监测肾功能（eGFR、尿白蛋白/肌酐比值）与电解质，避免药物加重肾损害。（三）老年T2D患者

老年患者常合并多重疾病、肾功能减退、认知功能下降等情况，需个体化调整治疗方案：

风险分层：根据年龄（<75岁或≥75岁）、衰弱程度、预期寿命进行风险评估；

目标调整：衰弱老年患者的LDL-C目标可放宽至<70-100mg/dL，血压目标放宽至<140/90mmHg；

药物选择：优先选用安全性高、耐受性好的药物，避免使用易导致低血糖、体位性低血压的药物，简化用药方案以提高依从性。五、临床应用中的关键要点与挑战（一）关键实施要点

风险分层是基础：所有患者均需先进行ASCVD风险分层，再制定个体化干预目标与方案，避免“一刀切”治疗；

生活方式干预不可替代：即使启动药物治疗，也需持续强化生活方式干预，才能达到最佳治疗效果；

药物联合治疗的合理应用：对于单药治疗未达标的患者，及时启动联合治疗，避免治疗惰性；联合用药时需关注药物相互作用（如他汀类与钙通道阻滞剂合用可能增加肌病风险）；

多学科协作：对于合并复杂ASCVD、CKD、HF的患者，需联合内分泌科、心血管内科、肾内科等多学科团队制定治疗方案。（二）临床挑战与应对

治疗惰性：部分临床医生在患者血脂、血压未达标时未及时调整治疗方案，导致风险持续升高。需建立定期监测与方案调整机制，每3-6个月评估一次治疗效果，及时优化方案；药物耐受性与安全性：部分患者因担心药物不良反应（如他汀类的肌肉损伤、ACEI的干咳）而拒绝用药或擅自停药。需加强患者教育，告知药物获益远大于风险，同时密切监测不良反应，及时调整药物类型或剂量；

可及性与成本问题：新型降脂药（如PCSK9抑制剂）、降压药的成本较高，部分患者因经济原因无法获得。需结合患者经济状况选择药物，优先选用医保覆盖的药物，同时探索低成本的联合治疗方案；

多重危险因素的协同管理：T2D