临床癌痛药物治疗及护理

癌痛的药物治疗及护理目

录CONTENTS01

癌痛相关知识癌痛的管理现状03

癌痛的评估04

癌痛的治疗原则04

不良反应的观察与护理020

1癌痛相关知识

疼痛疼痛

(

pain):一种与实际的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情感体验，包括感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验·

2002年，第10届世界疼痛大会将疼痛确认为“人类第5大生命指征”·

国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛旦”·

每年10月中旬的一周为中国“镇痛周”·

第一个镇痛周是2004年10月11-17日，其主题为“免除疼痛，是患者的基本

权

利”·

2021年主题为“将疼痛知识转化为临床实践”疼痛的危害疼痛的应激内分泌·促进分解代谢

的激素；·

降低合成代谢

的

激

素；·“负氮平衡”·内源性儿茶酚

胺敏化外周伤

害感受器呼吸·肺不张·顺应性下降

感染·CO₂

蓄积···

交感神经兴奋、胃肠

道功能抑制、恶心、

呕吐等·尿道膀胱运动减弱、

尿储留发生几率升高其他·

恐惧·

焦虑

●失

眠儿茶酚胺、醛

固酮、抗利尿激素增多；心率增快、血

压升高、水

钠

溜

留

、心血管

系统负担增加循

环

胃肠道/泌尿缺氧痛反应·

呼吸急促·

血压升高·

瞳孔扩大

·

出汗

疼痛的危害痛觉·

痛苦·

焦虑癌痛癌性疼痛cancer

pain:

由恶性肿瘤疾病或治疗引起的疼痛。·

肿瘤早期约有30%的病人发生疼痛·

在进展期则有70%~80%病人发生疼痛·

疼痛的发生往往会加剧病人的恐惧绝望感，对疾病的治疗预后极为不利。癌性疼痛的病因躯体因素：·

有癌症本身引起(78.2%)·与癌症治疗有关(8

.2%)·与癌症有关(6%)---便秘、压疮等·

与癌症无关(7.2%)---动脉瘤等社会

—

心理因素：焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等癌痛管理现状我国恶性肿瘤患者有近80%的癌痛没有得到有效控制4!新诊癌症患者癌症治疗期间患者晚期癌症患者临床治愈后患者晚期癌症患者中70%90%的患者存在癌痛1,2临床治愈后疼痛持续发生比率为34%³治疗期间30%~50%的患者存在癌痛1,2新发癌症患者中约25%的患者有癌痛1~·疼痛对癌症患者及其家属是一种折磨·癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展，影响睡眠、食欲下降、免疫力下降·慢性剧烈疼痛得不到控制就会发展成顽固性癌痛，成为一种疾病。·导致患者自杀的重要原因之一

疼痛对癌症患者的影响02癌痛的管理现状To

maximize

patient

outcomes,pain

management

is

an

essential

part

of

oncologic

management.为了使患者的治疗效果最大化，疼痛管理是肿瘤管理的一个重要部分。

癌痛控制已成为肿瘤综合治疗的重要内容之一

癌痛管理现状Cancer

MedicineQRiGINA

E

画

RC8Current

practices

in

cancer

pain

management

in

Asia:a

survey

of

patients

and

physicians

across10countriesDheoON

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N的调研是目前亚洲最大的关于阐明医

生和患者在癌痛管理过程中的态度及所占的比例的调研·覆盖463名医生(77.3%肿瘤科医生)和1190名

癌痛患者，10个国家/地区的调研(中国(大陆，

香港，台湾),印尼，韩国，马来西亚，菲律宾，

新加坡，泰国和越南)癌痛患者基线BS-11评分(n=1190)Moderate

paln43%(n=510)Severe

pain43%(516)86%为中重度疼痛患者担心成瘾患者担心不良反应法规政策的限制医生不愿意处方阿片类药物患者不愿意报告疼痛医生对疼痛评估不足缺乏疼痛治疗的姑息机构患者负担不起药费0%

10%对量化疼痛评估，医生和患者的回复有较大差异，88.3

%

的

医

生回复说进行了量化评估，而49

.5%的患者报告没有使用过量表TheACHEONworkinggroup.Cancer护

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化

癌痛管理的障碍

提示患者宣教，疼痛评估的重要性37%30%

40%50%

60%70%80%90%100%67%50%49%43%65%53%48%中国一项回顾性、病例对照研究，纳入475例恶性实体瘤伴骨转移患者癌痛患者6成为中度癌痛

中度癌痛患者不足2成使用强阿片类药物19.6%16.1%未开展癌痛规范化管理蕴面轻度痛痛根据是否进行癌痛规范化管理(

GPM

),

分

为对照组(未进行GPM,244

例

)

和GPM

组(231例)。评估疼痛规范化管理对

癌痛患者的影响。

中度癌痛患者比例高，强阿片类药物治疗不足16.3%22.

8%55.4

%●

新患者筛查·疼痛评估·规范化治疗·患者教育·随访门诊院外院内●

按时用药·剂量调整·随访●

评估·规范化治疗·患者教育癌痛患者管理

覆盖各重要环节

03癌痛的评估·基础疼痛backgroundpain在前一周中疼痛持续时间每天≥12h,

或不应用镇痛药就会出现的疼痛。·爆发痛

breakthrough

pain在基础疼痛控制相对稳定和充分的前提下，自发或有触发因素引起的短暂剧烈疼痛·剂量滴定dosetitration调整阿片类药物剂量以达到充分缓解疼痛且药物不良反应可接受的过程。·疼痛控制稳定well-controlled

pain疼痛得到有效缓解，连续3d

基础疼痛强度≤3分

癌痛评估相关概念·每次接诊肿瘤患者时，均应进行疼痛筛查。·疼痛评估应以患者主诉为依据，遵循常规、量化、全面、动态的原则。·

遵医嘱用药应及时、准确、规范，监测镇痛效果并预防不良反应。·应对患者和主要照顾者进行疼痛相关知识教育。自评工具他评工具NRS

、VRS

、PFS-R**神经病理性疼痛成人疼痛行为评估量表、**FAS疼痛程度

评

估评估工具全面评估工具

疼痛评估的基本要求简明疼痛评估量表(

BPI)财

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内您序有的平均程度。3

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生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、植伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外，规在您是否还感到有族的类型的疼瘾?(1)

是(2)否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痴最刷烈的部位以“X*标出。看简明疼痛评估量表(BPI)橙(完全影响》二

9完全影响里

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》患者她名：病案号：诊断t评估时间：评估医师：全面评估宜用BPI(3)《

无《4无(38((

影673(

无1.通知医生2.每日测评1次3.患者主诉疼痛

时评1.通知医生2.评估每日2次3.建立《长征医院疼痛评估表》4.建立《长征医院疼痛评估单》5.准确服药6.不良反应的观察7.有效护理措施8.健康教育9.及时、准确护理记录10.患者主诉疼痛中、重疼痛时

评1通知医生2.评估每日2次3.建立《长征医院疼痛评估表》4.建立《长征医院疼痛评估单》

5遵医嘱给药6不良反应的观察

7有效护理措施8.健康软育9及时、准确护理记录10.患者主诉重疼痛时评1每周则评1次

2.患者主诉疼痛

时评1.通知医生2.评估每日2次3.建立《长征医院疼痛评

估表》4.建立《长征医院疼痛评

估单》5.准确服药6.不良反应的观察7.有效护理措施8.健康教育9.及时、准确护理记录10.患者主诉疼痛时评是1通知医生2.建立《重度疼痛滴定评估表》3.每小时评估1次

，直至滴定结

束后24小时平均分选择相应的

疼痛护理流程4遵医嘱给药、协助医生做好药

物滴定5.不良反应的观察6.有效护理措施7.健康宣教8.及时、准确护理记录

癌痛规范化示范病区护理操作流程所有入院患者评估疼痛程度46分否职用阿片类药

否7-10分药物滴定疼

痛服用阿片类药1-3分是是护理人员首先要了解癌性爆发痛的发生情况及患者生理、心理及社会因素等情况，然后

从整体护理的角度出发做到全面准确的评估、

记录，医护人员密切合作，及时落实止痛措

施，评价止痛效果。学习者评估者

管理者落实者沟通者指导者

教育者护士的角色04癌痛的治疗原则疼痛治疗的基本原则和常用方法规范化疼痛处理

(

good

pain

management,GPM):

近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症·

明确治疗目的：·疼痛的诊断和评估·

制定治疗计划和目标·

采取有效的治疗·药物治疗的基本原则

疼痛的规范化处理原则明确治疗目的缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善掌握正确的评估方法

·

疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响·

既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论

以及手术和药物治疗史·

药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病·有目的地进行体格检查·

疼痛程度评估定期再评价：对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价，内容包括治疗的疗效与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善),患者的依从性制定治疗计划和目标

治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期

望和对生活质量的要求。要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受

不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能

忽视对心理、精神问题的识别与处理。原则：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生

活质量关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评

估法的疼痛强度<3或达到0;24小时内突发性疼痛次

数<3次；24小时内需要解救药的次数<3次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无

痛作为疼痛控制标准。

疼痛的规范化处理原则采取有效的治疗

包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛·对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时

即可采用阿片类药物·辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的

药物、作用于a2肾上腺素能受体的药物以及作用于NMDA

受体的药物·

对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则·非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、

神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用药物治疗的基本原则·

选择适当的镇痛药物和剂量·

选择给药途径·

制定适当的给药间期·

调整药物剂量·

痛药物的不良反应及处理·

辅助治疗

疼痛的规范化处理原则癌症三阶梯止痛法1986世界卫生组织(

WTO)

推荐的三阶梯止痛法，已将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题四个重点之一。按时用药治疗，90%以上的癌症病人可以得到缓解，部分病人由于疼痛的消失，使信

心增加，得以改善生存质量，延长生命。第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎

药)加减辅助止痛药。注意：非甾类

止痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药

物也存在天花板效应。第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需05癌痛的治疗药物非甾体抗炎药(NSAID)-COX-1抑

制

剂

：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等-

COX-2

抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、

尼美舒利、塞来昔布等

中

枢

镇

痛

药

：曲

马

多阿

片

类

药

：可

待

因

、吗啡、羟考酮、

芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡

其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-

三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等

临床常用的镇痛药物疼痛完全缓解所需剂量滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程!时间不良事件疼痛强度

阿片类药物的滴定阿片类药物剂量剂量滴定的方法：吗啡即释片初始固定剂量5-15

mg,q4h

口服1小时后评估，根

据疼痛程度给予滴定剂量；第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：·次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量；·次日总固定量分6次口服

(

q4h),

次日滴定起始量为前24小时总固定量的10%-20%·依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50%2～3≤25%

阿片类药物初始剂量的滴定阿片未耐受者：起始剂量10mg吗啡即刻给原剂量15mg-20mg如评分还是8分即刻增量15mg-20mg60min评估60min后评估如果评分降为4-6分

阿片类药物滴定男性患者疼痛程度8分芬太尼透皮贴滴定方法第一天·

固定量=多瑞吉25ug,

同时口服即释吗啡片

10mg

q4h×2次·解救量=吗啡5～10mg

prn

po

第二天·

固定量=第1贴量+日解救量·解救量=当日总固定剂量10～20%羟考酮缓释片滴定方法第一天·

固定量=羟考酮缓释片10q12h

po·解救量=吗啡5～15mg

prn

po

第二天·

固定量=前日总固定量+前日解救量(

q12h)·解救量=当日总固定剂量10～20%·逐日调整到疼痛评分≤3分，换成等量缓释片

药物滴定方法药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30

mg非胃肠道：口服=1:3可待因200

mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5曲马多150

mg吗啡(口服):曲马多(口服)=1:5羟考酮15-20mg吗啡(口服):羟考酮(口服=(1.5~2):1芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg/h,每72h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚(口服):羟考酮(口服)=200:1*:含对乙酰氨基酚的复方制剂，如泰勒宁理论上不能直接转换，而是需重新滴定的。临床上也有医师这么换算可以参考，1片泰勒宁

含5mg盐酸羟考酮+325mg对乙酰氨基酚，5mg羟考酮相当于7.5~10.0mg吗啡，325mg对乙酰氨基酚大概等于3.25mg吗啡，所以1片泰

勒宁大约等于10.75~13.25mg吗啡，约等于6~9mg羟考酮

阿片类药物剂量换算·

吗啡普通片的半衰期是1.7~3小时，

缓释片的半衰期是3.5~5小时；羟考酮缓释片平均半衰

期是4.5小时·

解救量(全天总量10%~20%)·

芬太尼贴剂去除17

h后血清浓度下降50%·

静脉注射15

分钟时评估·

皮下、肌肉注射30

分钟时评估·

口服60分钟时评估

剂量滴定需了解的数据·

即释阿片类药物是治疗爆发痛的首选。·胃肠道外部的治疗途径是治疗爆发痛很重要的手段。比如皮下、肌肉、静脉、粘膜、

PCA、介入等等。·

了解爆发痛的类型和性质，对内在的病因要进行直接的治疗，比如血管堵塞、神经压迫

、骨折、感染等。

爆发痛治疗1:

数字评估法的疼痛强度

3或达到02:2

4小时爆发痛发生次数3(24小时内需要解救药物次数

3)3:

吗啡剂量滴定时间最好在2-3天内完成

癌痛控制的标准>

能够缓解疼痛而无不可接受的不良反应>控制疼痛的标准：3-3-3原则◆

睡眠不受疼痛影响——

无痛睡眠◆白天安静时无疼痛——无痛休息◆

站立活动时无疼痛——无痛活动控制目标盐酸羟考酮硫酸吗啡芬太尼透皮贴剂起效时间1小时2-3小时6-12小时剂量滴定片剂，便于滴定及调整剂量片剂，便于调整剂量起效慢，不能用于滴定结合受体μ受体、k受体μ受体μ受体、k受体不良反应恶心、呕吐、便秘等恶心、呕吐、便秘等恶心、呕吐、便秘等呼吸抑制是本品的主要风险适应症用于缓解持续的中度到重度疼痛用于重度癌痛患者镇痛中度到重度慢性疼痛指南推荐符合口服首选原则NCCN指南推荐中度至重度疼痛一线首选符合口服首选原则

重度癌痛金标准不符合口服首选原则只能用于阿片类药物耐受的患者

三种强阿片类药物的比较·

注射剂不宜长期用于慢性癌痛，如杜冷丁等·

非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛·

两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用·

复方制剂不宜长期用于慢性癌痛，如氨酚羟考酮片等·不推荐两个长效阿片类药物联合使用·

芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者·

阿片类药物应尽早和足量使用·

阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理镇痛药物的合理选择06不良反应的观察与护理1.便秘

处理：①多饮水，多食含纤维素食物，适当运动。②适量服用一些软化剂、润滑剂或缓泻剂如石蜡油、番泻叶、麻仁丸等。③严重便秘可采用强效泻药如硫酸镁30~60ml,

qd。2.恶心、呕吐处理：初用阿片类药物的第1周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，恶心症状消失后可停用。重度恶心、呕吐，可选用5-HT3

受体拮抗剂。阿片类镇痛药的不良反应用药后不良反应的观察与护理阿片类镇痛药的不良反应3.

嗜睡及过渡镇静处理：初次使用该类药物的剂量不易过高，剂量调整以25%~50%幅度逐渐增加。除茶叶、咖啡等饮食调节外，必要时可给予兴奋剂治疗如咖啡因100~200mg,口

服

，q6h。4.尿潴留处理：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间及空间。①可采用诱导自行排尿法，诱导排尿失败时可考虑导尿。②对于持续尿潴留难缓解的患者，可考虑换用其他止痛药。

便

移期心呕吐镇静

用药后不良反应的观察与护理呼吸抑材

1

阿片类镇痛药的不良反应5.

瘙痒处理：皮肤护理，避免加重药物性瘙痒的不良刺激。注意皮肤卫生，贴身衣物宜选用柔软质地的棉制品

。6.

眩晕处理：初次使用该类药物的剂量不易过高。轻度眩晕数日后可自行缓解严重者可服用苯海拉明或美克洛嗪。7.精神错乱及中枢神经毒性处理：罕见。和用辅助性药物以减轻阿片类药物用药剂量。用药后不良反应的观察与护理临床表现1.轻度阿片类中毒临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐，兴奋或抑制。患者出现幻想、失去时间和空间感觉。2.

重度中毒时出现昏迷、瞳孔缩小如针尖大小和严重呼吸抑制三大体征。患者可有惊厥、牙关紧闭和角弓反张。

呼吸变浅变慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸，常并发肺水肿。急性中毒12小时内多死于呼吸衰竭。3.慢性中毒主要表现为食欲不振、便秘、消瘦、衰老和性功能减退。治疗原则1.口服中毒者要尽快予以洗胃或催吐。2.早用纳络酮或纳络芬。3.

维持呼吸功能，保持呼吸道通畅。

用药后不良反应的观察与护理2

阿片类药物过量或中毒·

严重呼吸抑制时每2~3分钟重复给药，或将纳洛酮2mg

加入500ml

生理盐水或5%葡萄糖液中(0.004mg/ml)

静脉滴注。·

口服用药中毒者必要时洗胃。解救方法·

建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；·

使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg

加入10ml

生理盐水中，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg.2

阿片类药物过量或中毒用药后不良反应的观察与护理1.胃肠道不良反应：可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%～25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现

严重的并发症如出血或穿孔。2.肝脏不良反应：在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受

损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2%。3.神经系统不良反应：可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、

失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、

震颤等，发生率一般小于5%。2

非甾体类抗炎药不良反应常见不良反应及处理常见不良反应及处理

2

非甾体类抗炎药不良反应4.泌尿系统不良反应：可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎