《妇产科护理学》课件 第十一章 分娩期并发症妇女的护理

第十一章

分娩期并发症妇女的护理学习目标掌握产后出血的定义、病因、临床表现、产后出血量的评估、处理原则和护理。熟悉羊水栓塞和子宫破裂的定义、病因、临床表现、处理原则和护理。了解羊水栓塞的病理生理。知识学习目标运用相关知识对产后出血、羊水栓塞和子宫破裂的妇女进行护理评估，提出相关护理问题，采取正确的护理措施。结合所学知识做好产后出血、羊水栓塞和子宫破裂的预防和早期识别。对产后出血、羊水栓塞和子宫破裂的产妇能够进行紧急有效的抢救配合。技能学习目标能认识到早期发现、快速判断及采取有效措施可以降低对母婴造成的危害，提高工作责任感，并充分认识到专业的价值。在病人的护理过程中，同情和安慰病人，体现人文关怀。在进行紧急抢救的过程中体现团队合作精神，配合默契。素质01第一节产后出血主要内容0203第二节子宫破裂第三节羊水栓塞情景导入

情景描述：产妇，39岁，G5P1，孕38周，妊娠合并子宫肌瘤，因胎膜早破无明显宫缩5小时予0.5%缩宫素引产。宫口开至3cm时行硬膜外分娩镇痛，第一产程共13小时，第二产程3小时30分钟。胎儿娩出后10分钟发现阴道出血300ml，胎盘尚未完全剥离娩出，立即行徒手剥离胎盘术，经过顺利，检查胎盘胎膜完整。术后阴道仍有出血，量多，色暗红，子宫质地软，考虑子宫收缩乏力，行子宫按摩和使用宫缩剂，产后20分钟时阴道出血已达800ml，阴道仍有出血，产妇出现面色苍白、口渴、眩晕。请思考：该产妇存在哪些产后出血的高危因素？如何预防产后出血？该产妇有哪些主要的护理问题？需采取哪些护理措施？第一节

产后出血产后出血的概述定义：是指胎儿娩出后24小时内阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。国内外文献报道发生率为5%～10%，居我国产妇死亡原因首位。严重产后出血：指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml。难治性产后出血：指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。一、病因1、子宫收缩乏力70％～80％2、胎盘因素--胎盘剥离不全或滞留等10%3、软产道裂伤20%4、凝血功能障碍1%二、临床表现

（一）胎儿娩出后阴道流血：不同原因引起的产后出血其临床表现有所不同。子宫收缩乏力：常发生在胎盘娩出后，色暗红，有血凝块。胎盘因素：出现在胎儿娩出后数分钟，如果发生胎盘残留，可引起宫缩乏力。软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，隐性软产道裂伤如阴道血肿，可表现为阴道流血量不多，但失血症状明显。凝血功能障碍：胎儿及胎盘娩出后阴道流血呈持续性，且血液不凝二、临床表现

（二）低血压表现头晕、口渴、心慌、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、血压下降等表现。（三）贫血

出血量多不及时输血纠正，会出现严重贫血症状，血红蛋白值会下降。但出血早期由于血液浓缩或大量输液引起血液稀释，血红蛋白值的变化可能与实际情况不符。三、处理原则针对出血原因，迅速止血。补充血容量，纠正失血性体克。防止感染。四、护理评估

健康史：主要评估有无产后出血的高危因素。身体状况：主要包括出血量评估（称重法、面积法、容积法、休克指数、血红蛋白测定等）、出血原因的评估、产妇失血引起的低血压症状和体征。

心理社会

辅助检查：实验室检查（血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原，血浆鱼精蛋白副凝试验等）；中心静脉压测定。五、常见护理诊断/问题1、组织的灌注不足与出血引起的血容量减少有关。2、恐惧与担心自身安危有关。3、潜在并发症出血性休克。4、有感染的危险与出血后抵抗力下降及手术操作多有关。六、护理目标保持组织灌注量的充足。产妇情绪稳定，积极配合治疗和护理。及时止血，保持生命体征的稳定，尿量正常。产妇体温正常，恶露、伤口无异常，白细胞总数和中性粒细胞分类及C反应蛋白正常，无感染征象。

七、护理措施（一）积极预防产后出血1.

产前预防加强孕期保健，定期产前检查，有高危因素的孕妇提前入院待产或转诊。2.产时预防防止产程延长；注意水和营养的补充，防止产妇过度疲劳；助产时注意预防软产道裂伤，掌握会阴切开指征并做好会阴保护，指导产妇正确使用腹压,避免胎儿娩出过快；胎肩娩出后立即使用缩宫素；正确处理第三产程。3.产后预防监测生命体征，观察子宫收缩及子宫高度、阴道出血量、会阴伤口、膀胱充盈情况。七、护理措施(二)积极处理产后出血1.

一般处理2.针对出血原因配合医生做好止血措施（1）子宫收缩乏力：按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔填塞、结扎盆腔血管、子宫压缩缝合术、动脉栓塞术、切除子宫。七、护理措施腹部按摩子宫腹部-阴道联合按摩

按摩子宫七、护理措施宫腔纱条填塞

宫腔填塞宫腔球囊填塞

七、护理措施徒手剥离胎盘1）若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带

协助胎盘取出。

2）胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘。3）剥离困难疑胎盘植入即停止操作，切忌强行剥离。

4）胎盘胎膜残留，行宫腔搔爬术或刮宫术。

（2）胎盘因素七、护理措施（3）软产道裂伤

：逐层缝合止血。（4）凝血功能障碍：补充凝血因子。七、护理措施（1）立即心电监护监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，观察产妇意识、面色、肢端温度。（2）建立两路静脉通道，补充血容量，有条件的医院行中心静脉穿刺指导输血输液。（3）产妇采取去枕平卧位，吸氧，注意保暖。（4）予留置导尿，监测尿量，防治肾衰，如尿量少于25ml/h，应快速补充血容量。（5）血压低时按医嘱使用升压药物和糖皮质激素，改善心、肾功能。（6）抢救过程中随时做血气分析，及时纠正酸中毒。（7）出现心衰时按医嘱使用强心药物和利尿剂。3.失血性休克的急救护理七、护理措施4.预防感染按医嘱给予抗生素，做好会阴护理，观察产妇体温、恶露性状及伤口情况，查验白细胞总数和中性粒细胞分类及C反应蛋白。5.心理护理主动关心产妇，及时给予安慰和帮助。七、护理措施（三）健康教育1.鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食,多进食含铁、蛋白质、维生素的食物。2.出院时,告知继续观察子宫复旧及恶露的变化情况,发现异常,及时就诊。3.做好产后复查指导，告知产后复查的时间、目的和意义。八、护理评价1.产妇全身状况改善，神志清楚，尿量正常。2.产妇焦虑、恐惧减轻，情绪稳定。3.阴道出血减少，生命体征稳定。4.产妇体温、白细胞数正常，恶露、伤口无异常，无感染征象。第二节

羊水栓塞羊水栓塞概述【定义】羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）：指羊水进人母体血液循环引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。特点：起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高。发病率(1.9～7.7)/10万，死亡率19%～86%。一、病因羊膜腔内压力过高：见宫缩过强、强直收缩等，羊水被挤入破损血管进入母体血液循环。血窦开放：见宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产术及钳刮术时、前置胎盘、胎盘早剥等，羊水从开放的血窦处进入母体血液循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤，使羊水进入母体血液循环。二、病理生理过敏样反应肺动脉高压炎症损伤弥散性血管内凝血（DIC）

羊水栓塞的病理生理变化三、临床表现前驱症状：如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和濒死感，胎心减速，胎心基线变异消失等。心肺功能衰竭和休克：呼吸困难、发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失等。凝血功能障碍：表现为全身出血倾向。急性肾衰竭等脏器受损：全身脏器均可受损，除心肺和凝血功能障碍外，以肾脏和中枢神经系统为最常见。（一）典型羊水栓塞

羊水栓塞三联征：低氧血症、低血压(血压与失血量不符合)和凝血功能障碍。三、临床表现仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。当其他原因不能解释时，应考虑羊水栓塞。（二）不典型羊水栓塞四、处理原则维持生命体征保护重要脏器功能五、护理评估

健康史：评估有无发生羊水栓塞的诱因身体状况：有无羊水栓塞的临床表现

心理社会

辅助检查：实验室检查、x线床边摄片、心电图或心超六、常见护理诊断/问题1.气体交换受损与肺动脉高压所致的呼吸循环障碍有关。2.外周组织灌注无效与周围血液循环衰竭及弥散性血管内凝血有关。3.恐惧与病情危重、濒死感有关。4.潜在并发症各脏器功能受损。七、护理目标1.产妇胸闷闷、呼吸困难等症状有所改善。2.保持产妇血流动力学稳定，保持良好的外周血液灌注。3.产妇恐惧感减轻4.保护各脏器功能，避免脏器功能受损。八、护理措施（一）羊水栓塞的预防正确使用缩宫素，防止宫缩过强。人工破膜在宫缩间隙期进行。产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤。剖宫产术中刺破羊膜前保护好子宫切口。中期妊娠引产者,羊膜穿刺次数不应超过3次。行钳刮术时先刺破胎膜，待羊水流尽后再钳夹。八、护理措施(二)羊水栓塞的急救与护理配合1.增加氧合，改善低氧血症：面罩或气管插管正压给氧2.迅速全面监测：监测生命体征、血氧饱和度、中心静脉压、尿量；观察神志变化、皮肤颜色、阴道出血及全身出血症状；监测动脉血气分析和凝血功能；监测液体出入量。八、护理措施3.循环功能支持（1）维持血流动力学的稳定：首选多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂，血压低时使用去甲肾上腺素

。

（2）解除肺动脉高压：磷酸二酯酶5抑制剂、一氧化氮(NO)、盐酸罂粟碱、阿托

品、氨茶碱、酚妥拉明等。（3）液体管理：避免过度输液致心脏负荷过重引起左心衰和肺水肿。八、护理措施4.抗过敏：尽早给予大剂量糖皮质激素5.纠正凝血功能障碍：积极处理产后出血；及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸；不推荐肝素治疗。6.器官功能受损的对症支持治疗7.产科处理：紧急实施剖宫产，出现DIC难以纠正且产后大量活动性出血难以控制，应快速的实施子宫切除术。九、护理评价1、产妇胸闷、呼吸困难等症状改善。2、生命体征稳定，尿量正常，全身无出血表现。3、产妇情绪稳定。4、各脏器功能正常，各项指标趋于正常范围。第三节

子宫破裂概述子宫破裂：指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂。是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。概述一、病因子宫手术史(瘢痕子宫)：在妊娠晚期或分晚期由于宫腔内压力增高使瘢痕破裂。是近年来导致子宫破裂的常见原因。先露部下降受阻：导致子宫下段过分伸展变薄发生子宫破裂。子宫收缩药物使用不当：导致子宫收缩过强引起子宫破裂。产科手术损伤其他子宫发育异常或多次宫腔操作等，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂。二、临床表现

先兆子宫破裂常见于产程长、先露下降受阻、有梗阻性难产因素的产妇。子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，下腹剧痛难忍。病理缩复环，上升至平脐或脐上，压痛明显。排尿困难及血尿。无法触清胎体，胎心率加快或减慢或听不清。二、临床表现子宫破裂（1）不完全性子宫破裂子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂。常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，多有胎心率异常。二、临床表现子宫破裂（1）完全性子宫破裂子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通突感下腹撕裂样剧痛，之后全腹持续性疼痛，全腹压痛明显、有反跳痛伴有低血容量性休克的征象。宫缩消失，阴道流血腹壁下可清楚扪及胎体、子宫位于侧方，胎心胎动消失。胎先露部升高，开大的宫颈口缩小三、处理原则先兆子宫破裂

应立即抑制子宫收缩：肌内注射哌替啶100mg，或静脉全身麻醉，尽快手术子宫破裂

在抢救体克的同时，尽快手术治疗手术前后足量足疗程使用广谱抗生素控制感染四、护理评估

健康史：主要是诱发破裂的既往史和现病史身体评估：评估宫缩、腹痛情况、有无排尿困难、血尿、有无出现病理性缩复环、有无胎儿宫内窘迫表现；腹部检查可发现子宫破裂不同阶段相应的临床症状和体征。

心理社会：精神状态及情绪变化。

辅助检查：实验室检查、B超。五、常见护理诊断/问题1.腹痛

与强直性子宫收缩、病理性缩复环或子宫破裂后血液刺激腹膜有关。2.组织循环灌注不足

与子宫破裂后大量出血有关。3.有感染的危险

与多次阴道检查、宫腔内损伤、大量出血等有关。4.有胎儿受伤的危险

与发生子宫破裂引起胎儿缺氧有关。5.悲伤

与切除子宫及胎儿死亡有关。六、护理目标1.

腹痛症状减轻，强直性子宫收缩得到抑制或子宫破裂得到及时救治。2.

保持生命体征稳定，保持良好的组织血液灌注。3.

产妇无感染症状，C-反应蛋白、白细胞总数和中性粒细胞计数正常。4.

避