《2025植入式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗和起搏疗法的使用准则》解读

《2025植入式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗和起搏疗法的使用准则》解读演讲人：医学生文献学习概述01一、准则基础概况发布主体：ACC联合AHA、HRS、HFSA等多专业及亚专业学会更新情况：上一版本为2013年，2025年发布新版涵盖疗法：ICD、CRT、CCM（心肌收缩力调节）、无导线起搏、传导系统起搏二、内容覆盖临床情境：共335种，来源于常见/预期临床场景，参考现行临床指南及CIED植入相关研究核心适应证ICD：二级预防、一级预防、合并疾病、ICD更换、双腔ICD、全皮下ICD其他：CRT、传导系统起搏、无导线起搏、CCM疗法、左心室辅助装置下ICD植入三、适宜性评分规则评分主体：多学科撰写小组制定，17名专家独立评分，取中位数为最终结果评分分级（1-9分）7-9分：适宜（Appropriate）4-6分：可能适宜（MayBeAppropriate）1-3分：极少适宜（RarelyAppropriate）四、分级判定依据适宜：有临床试验证据和/或临床经验支持CIED植入可能适宜：临床试验证据有限，但特殊情况/实际考虑下合理极少适宜：有明确不良数据、无相关数据，且医学判断不适宜五、评分负面影响因素及准则价值评分负面影响因素非心脏疾病导致的预期寿命显著缩短、严重认知功能障碍等合并疾病准则价值临床/政策：优化临床决策、提升医疗质量、为政策制定提供依据科研：明确“可能适宜”场景的证据空白，指引未来研究方向ICD在SCD二级预防的应用02一、核心适应症适用于出现持续性室性心动过速（VT）、室颤（VF）或晕厥，且具有高风险特征的患者。二、各临床场景适宜性判定急性心肌梗死（<48小时）LVEF正常/轻中度减退：一般不适宜LVEF≤35%：可适用阻塞性冠心病（不能血运重建）LVEF≤35%：适宜植入室颤/VT发作（无近期心梗>40天、无近期血运重建>3个月，无需血运重建，无其他短暂可逆病因）任何LVEF：适宜植入（阻塞性冠心病不视为完全可逆病因）ICD在SCD一级预防的应用03一、核心目的及讨论重点核心目的减少持续性室性心律失常导致的死亡风险，针对无既往VT/VF、无晕厥史的患者。核心讨论重点：ICD植入时机基于临床试验、指南及临床实践，关键时机包括：急性心肌梗死（MI）后40天再灌注术后3个月心肌病初次诊断后3个月依据（示例）：IRIS、DINAMIT试验支持MI后等待期，过早植入（30/40天内）无生存获益二、各临床场景适宜性判定急性MI后40天内无症状非持续性室性心动过速（NSVT）+电生理检查可诱发持续性VT：适宜植入已有心肌病（L<35%）且病程超3个月：推荐植入（即使在MI后40天内）需要早期<40天）植入永久性起搏器（PM）：适宜植入ICD（避免风险和成本）再灌注治疗后患者早期（如冠脉搭桥后10天内）出现NSVT：风险低，通常无需立即植入适宜性受电生理检查结果影响二、各临床场景适宜性判定非缺血性心肌病（非缺血性CM）患者常规情况：LVE<35%+指南指导性药物治疗（GDMT）超3个月：适宜植入年龄>85岁：可能适宜特定类型（肉芽肿性心肌病、亨廷顿舞蹈症、查加斯病等）：即使GDMT不足3个月，仍适宜（与高风险心律失常相关）三、要点小结急性心梗≤40天+LVEF≤40%：心梗≥4天、无症状NSVT、无论是否血运重建、电生理检查可诱发室速→适宜三、要点小结三、要点小结急性心梗>40天（缺血性心肌病）+无近3个月PCI/CABG：LVEF≤35%、NYHAI-III→适宜LVEF36%～40%、电生理检查可诱发室速→适宜急性心梗>40天（缺血性心肌病）+近3个月内PCI/CABG：LVEF≤35%、已知既往心肌病→适宜LVEF≤35%、需起搏疗法→适宜三、要点小结非缺血型心肌病：GDMT≥3个月、LVEF≤35%、NYHAI-III、窄<85岁→适宜合并症04一、核心原则合并症会影响ICD植入的益处与风险（如限制预期寿命、增加手术风险），需结合个体情况评估，与患者沟通后共同制定决策。二、ICD植入相关风险/不适宜/可能适宜场景极少适宜/高风险场景（需谨慎评估）：预期寿命＜1年年龄＞90岁+NYHA心功能分级I-III无法理解/提供知情同意严重精神疾病（可能因植入加重或影响随访）持续静脉药物滥用存在感染不适合心脏移植、CRT等治疗二、ICD植入相关风险/不适宜/可能适宜场景可能适宜场景：非心脏性疾病+预期寿命1-2年年龄80-90岁（老年患者伴随疾病死亡可能超过心律失常死亡，益处较小）慢性肾脏病（尤其透析患者，并发症风险高，但部分情况可能适宜）有左心室辅助装置+NYHA心功能分级IV适宜场景：NYHA心功能分级IV+等待心脏移植三、关键注意事项决定ICD植入前，需与患者充分讨论合并症对治疗的潜在影响，辅助患者决策。ICD更换05一、ICD更换的核心考量因素临床情况变化：心力衰竭状态、起搏频率、ICD治疗的室性心律失常事件改变伴随疾病变化（可能需更换设备类型，如ICD转为起搏器）临床证据演变：新临床试验数据更新，影响CIED更换决策二、不同预防类型的ICD更换原则二级预防（接受恰当ICD治疗、室性心律失常已控制）：即便室性心律失常可能自行终止（无明显血流动力学症状），仍需进行设备更换一级预防（植入后未经历临床相关室性心律失常）：无论随访中LVEF如何变化，通常需更换设备现有证据不足：左心功能改善后，是否降级为起搏器无数据支持，需更多临床试验适宜性判定：LVEF≤35%：更换ICD→适宜LVEF>35%（改善）：更换ICD→可能适宜一级预防（植入后出现临床相关室性心律失常）：无论LVEF是否改善，ICD更换→适宜三、特殊情况（CRT-D更换）及典型示例特殊情况（CRT-D更换）一级预防植入CRT-D，初次植入后LVEF改善：替换为CRT-P→可能适宜（缺乏数据评估LVEF恢复后猝死风险）典型示例依赖起搏器的患者，发展为癌症且预期寿命＜1年，可考虑将ICD更换为起搏器。双腔ICD06一、临床应用现状现有临床试验多聚焦单腔ICD，双腔ICD使用呈逐年减少趋势（尤其无心房起搏指征患者）。二、双腔ICD植入的考量因素结合患者个体情况决定，核心因素包括：潜在传导系统疾病需起搏药物对窦房结/传导系统的潜在影响特定疾病中房室起搏对室性心律失常的抑制作用需鉴别心律失常事件房性心律失常、缓慢型心律失常、计划心律/心率控制其他疾病（如先天性长QT综合征、肥厚型心肌病）QRS增宽患者：需先评估是否符合CRT植入标准三、不同临床场景适宜性判定适宜：有起搏指征的患者（药物引起的窦房结功能障碍、窦性心动过缓、三度/二度II型/高度房室传导阻滞）可能适宜：先天性长QT综合征、肥厚型心肌病（需个体化，部分情况单腔ICD更适用）曾出现阵发性房性心律失常或缓慢室性心律失常（2013年AUC共识为“适宜”，本次更新为“可能适宜”，与近期研究一致）除“极少适宜”外的所有其他临床情境三、不同临床场景适宜性判定极少适宜：长程持续性/永久性房颤房扑，且未来无复律/心律控制计划心脏结构正常，无已知阵发性房性心律失常或快速室性心动过速全皮下ICD07一、临床应用现状早期研究排除肾功能衰竭患者，但临床中常用于透析患者、血管内感染高风险患者NCDRICD注册数据：20%S-ICD患者接受透析，16%患者既往植入过起搏器/ICD相关研究特点：纳入患者多合并心功能不全（LVEF多≤35%），研究显示S-ICD疗效和安全性较高，适宜此类患者二、不同临床场景适宜性判定适宜：一级预防中，合并症多、LVEF≤35%的患者（如UNTOUCHED等研究证实）二级预防中，发生过持续性多形性VT/VF的患者Brugada综合征、儿茶酚胺敏感型单形性VT引起晕厥的患者（心律失常难通过抗心动过速起搏终止）可能适宜：二级预防中，发生持续性单形性VT的患者（因S-ICD缺乏抗快速心律起搏功能，治疗选择受限；未来无导线起搏与S-ICD结合可能改善）无法解释的晕厥、有遗传性心律失常综合征（如肉芽肿性心肌病、淀粉样变性）的结构性心脏病、无起搏指征的患者（浸润性心肌病患者未来可能需起搏）心力衰竭：CRT植入08一、核心定位与作用定位：治疗心衰的重要手段，重点适用于左室功能减退、QRS宽的患者作用：改善重构、缩小左室、减轻二尖瓣关闭不全、改善心功能、减少室性心律失常、改善临床预后二、核心适宜性判定QRS相关：QRS窄：无论缺血性/非缺血性心衰，均不推荐CRTQRS延长（尤其左束支传导阻滞LBBB）：CRT推荐级别升高LVEF相关：LVEF35%-50%：CRT为“很少适宜”或“有时适宜”NYHA分级相关：NYHAIV级（正性肌力药物支持）：仅伴LBBB且QRS≥150ms→可能适宜NYHAIII-IV（药物治疗效果差）：适宜性取决于是否有LBBB和/或QRS≥150ms二、核心适宜性判定其他影响因素：NYHA分级低（症状轻）：CRT获益少存在房颤：CRT获益少三、关键注意事项CRT选择/疗效预测：需结合多因素（NYHA分级、QRS宽度、LBBB、LVEF、房颤），不可依赖单一参数右心室起搏：预期起搏比例高时，需考虑CRT植入（右心室起搏可能有不良影响）心力衰竭：左心室辅助装置09心力衰竭：左心室辅助装置整体循证基础LVAD患者中，ICD和CRT的获益尚未经大型临床试验证实。ICD相关适宜性LVAD患者的ICD植入或更换：可能适宜（核心原则：尽量减少ICD电击）有一级或二级预防指征的LVAD患者：ICD植入可能适宜（与患者对VT/VF的耐受性相关）CRT相关适宜性LVAD患者：维持CRT治疗（获心室重构改善益处）、关闭CRT（延长电池寿命），均为可能适宜无论是否存在LBBB：植入CRT-D、将ICD升级为CRT-D，均为很少适宜心力衰竭：心脏移植后的ICD植入10心力衰竭：心脏移植后的ICD植入风险特点临床现状：心脏移植后ICD植入少见，但患者猝死风险极高风险数据：猝死风险是普通人群20倍以上；移植1年以上者，猝死年发生率12.5例/1000人年，普通人群0.54例/1000人年，年轻移植者更显著ICD植入风险高于普通人群，核心原因：长期免疫抑制治疗增加感染风险；植入过程复杂（部分患者移植前有起搏器植入史，残留导线碎片，导致电极植入困难）适宜性判定即使有移植排斥反应、冠心病病史，ICD植入仍评为可能适宜心力衰竭：心脏收缩力调节器（CCM，新增）11一、CCM核心定义与作用治疗方式：在心脏绝对不应期传递电信号，调节细胞内钙循环，改善心肌收缩力（不直接影响心律）适用人群：有心肌收缩功能障碍、不适合传统CRT或CRT疗效不佳的心衰患者QRS正常/接近正常但心肌收缩力下降的患者（新治疗选择）二、临床应用相关研究适用人群：无CRT指征、LVEF25%-45%、NYHAIII-IV级心衰患者FDA批准范围：仅NYHAIII级心衰患者准则推荐：NYHAII-IV级患者，CCM植入可能适宜三、现存不足与研究需求现存不足与研究需求无针对CCM的临床实践指南CCM与心衰住院、死亡等硬终点相关性不强需更多研究：评估CCM对长期临床结局的影响，以及对大规模患者群体心室重构的改善效应要点小结CCM对NYHAII-IV级、QRS<130ms、LVEF≤45%的患者可能适宜四、要点小结CCM对NYHAII-IV级、QRS<130ms、LVEF≤45%的患者可能适宜无导线起搏（新增）12一、核心特点优势：无需起搏器囊袋，可避免经静脉导线植入相关风险主要局限性：仅提供右心室起搏，存在右心室起搏相关性心肌病风险（无左室功能障碍、预计起搏比例低时最理想）更换复杂：年轻患者需多次更换，无导线起搏器一般不予拔除（心腔空间有限、设备相互作用拔除被纤维化包裹，风险高），理想情况是单个设备满足终生起搏需求二、不同临床场景适宜性判定长程持续性/永久性房颤患者：适宜<40%，且患者预期<电池寿命窦性心律伴完全性心脏传导阻滞：可能适宜：患者寿命>设备寿命，左室功能正常很少适宜：患者寿命>设备寿命，左室功能下降无法进行传统经静脉起搏患者：适宜：无上肢血管通路、有症状性心动过缓、LVEF≥50%可能适宜：无上肢血管通路、有症状性心动过缓<50%二、不同临床场景适宜性判定长程持续性/永久性房颤+房室结消融：适宜：LVEF≥50%可能适宜：中度左心功能障碍很少适宜：LVEF≤35%无导线起搏器与S-ICD联合使用：优势：减少血管内感染风险，可提供起搏功能注意事项：需关注设备相互感知问题（避免T波过度感知、VF过度/不足感知）适宜性：LVE