外科学教学资料-泌尿系感染结核-09

教师简介姓名：周立权职称：副教授学位：泌尿外科学博士(MD)毕业院校：解放军总医院研究生院学会任职：

广西医学会泌尿外科学分会委员、秘书

中华泌尿外科学学会青年委员会委员(10th)美国泌尿外科学会国际委员会委员临床与教学：从事泌尿外科学临床及教学工作21年业务专长：泌尿外科微创手术及男科学，尤其擅长经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石广西医科大学第一附属医院泌尿外科周立权泌尿及男生殖系感染

InfectionsoftheUrinaryTract

AndMaleGenitalia第一节：概述Nearly30%ofwomenwillhavehadasymptomaticUTIrequiringantimicrobialtherapybyage24,andalmosthalfofallwomenwillexperienceaUTIduringtheirlifetime

泌尿生殖系感染很常见一、定义(definition)泌尿系感染定义：urinarytractinfection：UTIisaninflammatoryresponseoftheurothelium

[juərəu‘θi:liəm]tobacterialinvasionthatisusuallyassociatedwithbacteriuriaandpyuria.(Campbell’sUrology)二、分类（classification）中国泌尿系感染诊断治疗指南分类单纯性尿路感染复杂性尿路感染尿脓毒血症男性生殖系统感染菌尿一、定义：尿中出现细菌叫菌尿Bicteriuriaisthepresenceofbicteriaintheurine,whichisnormallyfreeofurine—正常尿液是无菌的—尿路细菌定殖或感染的有利证据—菌尿可以有症状或无症状—菌尿要排除污染二、菌尿的检测—尿培养—尿常规：亚硝酸盐（Nitrate,NIT)正常尿道远端有细菌存在女性分段尿道培养细菌发现率（Cox1985）男性：40%无症状的男性，尿道口以上6Cm处可发现有细菌。尿道外口距离0cm2cm3cm4cm细菌培养阳性率100%97.2%88.6%77.2%脓尿（Pyuria)一、定义：尿中出现白细胞表示感染及尿路上皮的炎症反应二、脓尿的检测

—尿常规—尿沉渣离心镜检白细胞单纯菌尿不代表尿路感染!单纯脓尿不代表尿路感染！再感染(reinfection)：外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染（

aneweventassociatedwithreintroductionofbacteriaintotheurinarytractfromoutside.）细菌持续存在（Bacterialpersistence)：由存在于泌尿系中的同一细菌再次发作产生，

也称为复发(relapse)。（recurrentUTIcausedbythesamebacteriareemergingfromafocuswithintheurinarytract,suchasaninfectiousstoneortheprostate.

）复发性尿路感染的解释(Recurrentinfection)三、病原体致病菌以革兰阴性杆菌为主，绝大多数来自肠道。非特异性细菌：大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌等其它病原微生物：结核杆菌、厌氧菌、真菌、淋球菌、支原体、衣原体、滴虫、病毒等慢性及复杂的尿路感染常有多种致病菌混合存在。致病菌菌毛能产生粘附素，粘附素与尿路上皮细胞的受体结合，使细菌粘附于尿路上皮。细菌粘附、定居于尿路上皮细胞后，产生内毒素，溶血素，K抗原等细胞毒力侵袭尿路上皮而引起感染。四、发病机制尿路梗阻：先天异常、结石、肿瘤、

狭窄、BPH、神经源性膀胱机体免疫力下降：妊娠、贫血、糖尿

病、慢性肝病、慢性肾病、营养

不良、免疫缺陷、免疫抑制医源性的侵入操作④女性因素：尿道短、月经期、性交、妊娠、更年期、尿道旁腺炎、阴道炎五、诱发感染的因素上行感染(ascendinginfection)血行感染(hematogenousinfection)淋巴感染(lymphaticinfection)直接感染（Directinfection）六、感染途径七、诊断—定性诊断（1）尿常规：WBC≥5/HP尿涂片染色：找G-或G+菌尿培养及菌落计数：泌尿系感染的病原学诊断标准：革兰阳性球菌菌数≥104CFU/ml，

革兰阴性杆菌性菌数≥105CFU/ml鉴别上尿路感染下尿路感染代表疾病急性肾盂肾炎急性膀胱炎症状发热可有寒战、高热无发热或低热尿路刺激症状有或无有肾区叩痛有无尿培养输尿管导尿培养阳性阴性膀胱冲洗试验：冲洗后尿液培养阳性阴性七、诊断—定位诊断(2)七、诊断—定位诊断（2）鉴别急性肾盂肾炎急性膀胱炎荧光免疫反应阳性阴性β2–MG排泄增加无增加Tamm–Horfall蛋白抗体阳性阴性尿LDHLDH1-5↑LDH1↑尿酶测定（γ—GT，亮氨酸基肽酶LAP）↑—血清CRP（假阳性率高）有升高倾向—67Ga肾脏γ闪烁照相67Ga蓄积增加—检查项目：B超、KUB、IVP、CT/CTU、MR/MRU、膀胱、尿道造影检查意义：了解泌尿系畸形、梗阻、结石、肿瘤、BPH、尿流动力学、

膀胱-输尿管反流、肾功能、膀胱残余尿—明确诱发因素七、诊断—影像学诊断五、诊断治疗原则明确感染性质明确感染部位明确感染途径明确感染易感因素明确并解除泌尿系梗阻测定并纠正尿液PH值抗菌药物正确使用急性肾盂肾炎Acutepyelonephritis定义：肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。Definions：inflammationofthekidneyandrenalpelvis.

病理(pathology)特点：主要病变是肾间质化脓性炎和肾小管坏死预后：化脓灶愈合后形成微小纤维化瘢痕，吸收后不影响肾功能，严重者大量肾组织坏死可使部分肾单位功能丧失。临床表现（clinicpresentation）发热(fever)寒战(chills)腰痛(oneorbothflankpain)

膀胱刺激症(frequency、urgency、

dysuria)血尿（hematuriaisnotcommon）实验室检查及影像学检查尿常规沉渣检查可见大量红细胞、白细胞、蛋白及管型血常规：血象高uringculture:bacteriurialgrowthbloodculture:maybepositiveB超和CT检查有助于了解上尿路梗阻及其他疾病治疗（Managent)antibioticssymptomatictreatmentadequatefluidintake肾积脓Pyonephrosis【paiəne'frəusis】概念：1.肾实质感染所致的广泛性化脓性病变2.尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成的一个集聚脓液的囊腔病原菌：G+阳性球菌、

G-阴性杆菌结核杆菌临床表现急性发作的表现:

畏寒、发热、腰痛、肿块2.慢性脓肾表现：

消瘦、贫血、膀胱刺激症、

反复尿路感染诊断1、临床表现2、实验室检查

尿常规、尿培养、血常规、血培养、肝功能、肾功能3、影像学检查

B超、CT、KUB+IVP、肾图

了解尿路梗阻情况及分侧肾功能治疗（Therapy)antibiotics支持治疗supportivetreatment肾造瘘术

nephrostomy【nɪ'frɒstəmɪ】肾切除术nephrectomy【nɪ'frektəmɪ】

肾皮质脓肿RenalAbscessbacteria：goldenstaphylococcus多见，

也可为大肠杆菌或变形杆菌定义:肾皮质化脓性感染导致脓液聚集，

几个脓肿融合则成为肾痈。Definions：Renalabscessorcarbuncleisacollectionofpurulentmarerialconfinedtotherenalparenchyma.症状：发热（Fever)，寒战（chills），腹痛或腰痛（abdominalorflankpain）临床表现（Clinicalpresentation）既往史:1～8周身体仍何部位发现G+细菌感染病史

体征：肌紧张，肾区叩痛或肋脊角叩痛实验室检查血常规：白细胞升高，

中性粒细胞比例增加血培养:阳性率高尿常规:脓肿破入集合系统时显示脓尿尿培养：阳性影像学检查（1）RadiologicfindingsB超：无回声或低回声占位灶伴传导增强边界由不清楚逐渐变清楚CT：肾增大，局限、圆形低CT值区域，脓肿周围强化减弱抗感染治疗1周后，脓肿大部分吸收影像学检查Radiologicfindings（2）

1.抗感染：useofintravenousantibiotics2.引流脓液(必要时)：percutaneousor

openincisionanddrainage治疗（management)肾周围炎或肾周围脓肿PerinephritisandPerinephricAbscess发病机制1.继发于肾盂感染2.继发于肾脓肿3.继发于肾周血肿或尿外渗4.血源感染症状：发热（Fever)，寒战（chills），腹痛或腰痛（abdominalorflankpain）临床表现Clinicalpresentation体征：肌紧张，肾区叩痛或肋脊角叩痛诊断病史实验室检查血常规尿常规影像学检查B超CT1.抗感染：useofintravenousantibiotics2.引流脓液(必要时)：percutaneousor

openincisionanddrainage治疗（management)第三节：下尿路感染LowerTractInfections急性细菌性膀胱炎诱发因素感染途径常见致病菌临床表现

可有血尿，注意血尿的鉴别5.治疗慢性细菌性膀胱炎chronicbacterialcystitis病因：急性膀胱炎迁延不愈所致病理：

肉眼观膀胱黏膜苍白，变薄或增厚；镜下观固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞和结缔组织增生。炎症累及基层可导致逼尿肌纤维化。诊断：

症状，

尿常规，尿培养。

影像学检查了解有无尿路急性、结石肿瘤

相关疾病诊断及鉴别诊断治疗：SpecificantibacterialtherapyaccordingtosensitivitytestingoforganismEliminationoftriggers淋菌性尿道炎GonococcalUrethritis致病菌：淋病奈瑟氏菌（gram-negativediplococcusNeisseriagonorrhoeae）人是淋球菌唯一天然宿主传播途径：

性接触，

通过接触生活用品或握手分娩导致新生儿感染临床表现Clinicalpresentation尿路刺激征尿道口红肿，流脓，阴茎肿胀secondaryprostatitis，seminalvesiculitis,epididymitis，尿道狭窄：狭窄段长，甚至全尿道狭窄女性：白带多诊断潜伏期：12h～3mon临床表现实验室检查涂片：G-双球菌分泌物培养PCR治疗（Managent)抗菌素:头孢类

氟喹诺酮类疗程：一般7～14天，必要时延长性伴治疗非淋菌性尿道炎NongonococcalUrethritis病原体：沙眼原体、解脲支原体、单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒、

真菌、阴道毛滴虫Pathogen:Chlamydiatrachomatis,Ureaplasmaurealyticum,Herpessimplexvirus,Cytomelgalovirus,fungus，Trichomonasvaginalis传播途径：

性接触，

通过接触生活用品或握手分娩导致新生儿感染尿道痒，尿痛（Theurethraitches,dysuria）尿道分泌物：urethradischargeisoftenscant，howeveritmaybethickandpurulent.dischargenotbepresent.无症状---Asymptoaticinfectioniscommon.临床表现Clinicalpresentation

Theurethradischargeisoftenscant，howeveritmaybethickandpurulent.病史+体检Urinerutine分泌物培养DNA检测诊断Diagnosis治疗Management抗菌素：大环内酯类性伴治疗鉴别GUNGU潜伏期较短较长分泌物粘稠稀薄病原淋球菌支原体、衣原体、病毒、真菌、滴虫抗菌素氟喹诺酮类、头孢类大环内酯类淋菌性尿道炎与非淋菌性尿道炎的鉴别淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎梅毒爱滋病尖锐湿疣等多种性病可同时存在！！！第四节：男生殖系统感染前列腺炎Prostatitis定义：是指前列腺受到致病菌感染和/或某些非感染性因素刺激而出现的骨盆区疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现。前列腺炎的发病机制、病理生理尚不十分清楚。

许多学者认为它不是一个独立的疾病，而是前列腺炎综合征。这些疾病各有各的病因、临床特点和预后。前列腺炎综合征prostatitissyndrome,PS

1.Acutebacterialprostatitis

2.Chronicbacterialprostatitis

3.Chronicnonbacterialprostatitis

4.

Prostatodynia前列腺炎分类Ⅰ（byDrachin1978）前列腺炎分类Ⅱ(byNIH1994)分类定义Ⅰ型前列腺炎急性细菌性前列腺炎前列腺的急性感染Ⅱ型前列腺炎慢性细菌性前列腺炎反复发作的尿路感染；前列腺慢性感染Ⅲ型前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎（慢性盆腔疼痛综合征）盆腔区域的疼痛或不适（至少3个月）伴随各种排尿和性生活方面症状ⅢA炎性慢性盆腔疼痛综合征在精液、前列腺液或VB3中存在白细胞ⅢB非炎性慢性盆腔疼痛综合征在精液、前列腺液或VB3中不存在白细胞Ⅳ型前列腺炎无症状的炎性前列腺炎无主观症状；前列腺活检、精液前列腺按摩液或VB3中无白细胞。前列腺炎分类Ⅱ（NIH，1995）治疗Management前列腺炎综合征治疗I型有效抗菌治疗II型口服抗菌素治疗4-6周。综合治疗。IIIAIIIB试验性口服抗菌素治疗2-4周，若有效用足疗程4-6周，若无效停用抗菌素。综合治疗。综合治疗：α-受体阻滞剂，非甾体镇痛药，植物制剂，M受受体阻滞剂，抗抑郁药，中药，前列腺按摩，理疗，心理治疗等。IV型治疗/不治疗？急性附睾炎Acuteepididymitis病因：尿道炎、精囊炎、前列腺炎临床表现：

症状：发热、疼痛体征：红、肿、热、痛诊断：症状+体征+彩超急性附睾炎与腮腺炎睾丸炎的鉴别诊断鉴别急性附睾炎腮腺炎睾丸炎睾丸扭转常见病因尿道炎、精囊炎、前列腺炎，尿道狭窄、BPH腮腺炎发育不良45%，外力，隐睾尿路感染常有无无体征附睾肿大，精索增粗睾丸肿大睾丸肿大上移，横位，精索呈麻绳状扭曲，缩短，Prehn征阳性超声波附睾肿大睾丸肿大，边界清睾丸附睾肿大，CDFI附睾血流增多睾丸血流增多睾丸血流减少致病原细菌腮腺炎病毒治疗抗菌素有效抗菌素无效，对症治疗手术预后一般可恢复，无并发症不可逆的生精破坏，睾丸萎缩治疗及时无并发症，治疗延迟睾丸坏死泌尿、男生殖系统结核第一节

泌尿系统结核History早在7000年前，人类就观察到痨病(Mayers,1952)。公元前4000年骨骼残骸显示结核的特征性改变，公元前1000年痨病是一种常见疾病(Morse,etal,1964)。公元前375年希波克拉底描述痨病是一种沉疴，冬天加重，导致消瘦，终末期发生腹泻(Jenkinsandwolinsky,1965)公元180年，盖伦(Galen)对痨病具有相当大的兴趣，他的治疗方法被遵循了1500年。淋巴结结核和Kings-Evil是内外科医生面临的难题。1700s欧洲结核感染达爆发程度，英国大约1/4死亡有痨病所致。（Colby,1954;Flick,1925).1865-1868年vilemin试验证明结核病可以从人或猫传染到兔，证明结核病的本质是感染。1879年Cohnheim发表了排除理论，推测血液中结核菌从尿排除，因此寄宿在泌尿道病灶里。History(1)1882年Koch从结核病人观察到结核杆菌，体外培养出结核杆菌，感染易感者复制出疾病——奠定了研究感染性疾病的基本方法。宣布发现结核病病因。1882Ehrlich报告结核菌抗酸特性。1885Nocard分理处鸟分支杆菌1889年Smith报道牛型分枝杆菌1908Ekehorn提出肾结核血源感染理论:推测结核杆菌跟血栓一样运输到肾毛细血管，寄居形成病灶。肾脏及泌尿道其余部分通过尿液继发感染——这一理论奠定了肾切除治疗泌尿系结核的基础。History(2)History(3)1926年Medlar对死于肺结核而无泌尿生殖系结核的临床证据的30例尸体的肾脏病理检查找到结核病灶。几乎所有病例双侧肾脏皮质找到病灶。——证明肾结核系血源感染。（里程碑一）1935年Coulaud在兔肾皮质成功诱导出结核病变。（里程碑二）1937年Wildbolz应用泌尿生殖系结核这一术语强调肾结核和附睾结核不是两个独立疾病，都是是同一血运感染局部表现。Thediscoveryoftheantituberculosisdrug—thegreastesthistoricalevent

1943：sreptomycin

1946：para-aminosalicylic

1952：isoniazid

1966：rifampinIncidencedevelopingcountrydevelopedcountryIncidencethedeclinehashardlybeennoticedannualdecline12%patientadolescentandyoungadultoldertheincidenceofgenitour-inarymanifestation400/100thousand（somedevelopingcountry）13/10万(US、UK)

puimonarytubculosisdevelopintorenaltuberculosis

15%—20%

8%—10%结核病疫情恶化原因治疗不正规耐药菌株HIV感染流行人口流动Pathology

结核杆菌随血运进入肾脏，最初

在双侧肾皮质内肾小球周围的血管丛中停留，形成粟粒状结节。由于皮质血运丰富，抵抗力和修复力较强，病灶大

都能自行愈合，不引起临床症状。称

病理型肾结核。

病理型肾结核(Pathologicalrenaltuberculosis)

机体抵抗力低，结核菌的数量少或毒力强皮质内的结核病灶扩大，结核菌侵入肾小管蔓延到肾髓质的肾小管袢处。髓质结核病灶发展扩大，穿破肾乳头，达到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂肾炎，引起临床症状及影像学改变。称临床型肾核。病变多为单侧肾脏受累，呈逐进性发展，可蔓延至整个泌尿系。

临床型肾结核Clinicalrenaltuberculosis破坏形式干酪样坏死溃疡空洞肾髓质结核结核性结节及肉芽肿增生形式钙化纤维化盏颈、UPJ疤痕狭窄梗阻积水合并感染结核性脓肾临床型肾结核的病理变化过程和特点

结核结节、溃疡纤维化狭窄肾积水肾损害加重闭塞

肾自截输尿管结核病理

输尿管结核造成输尿管完全闭塞，患肾功能丧失，患肾内的结核性尿液不能进入膀胱，结核性膀胱炎逐渐好转，膀胱刺激症状缓解，甚至消失，尿液检查趋于正常，但肾脏却因坏死物质聚集而广泛破坏，功能损害至全部丧失。称为“肾自截”。

“肾自截”不等于肾内结核病变愈合，肾内仍然存在有活动性的结核杆菌。当机体抵抗力降低时，病变可扩散。肾自截膀胱粘膜水肿、充血，结核结节，结节融合形成溃疡、肉芽肿，可深达基层。病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和疤痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少，成为挛缩膀胱。膀胱结核病变及挛缩膀胱，引起随测输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。病变由患侧输尿管开口处开始，逐渐蔓延至全膀胱。膀胱结核病理特点对侧肾积水的原因：

1、输尿管开口下端狭窄（机械性梗阻）

2、输尿管开口闭合不全（尿液返流）3、膀胱挛缩（膀胱内压增高）临床表现Clinicpresentation1．Frequency,urgency,anddysuria（膀胱是肾脏“代言人）

机理:脓尿刺激，结核性膀胱炎，膀胱挛缩

2.hematuria镜下血尿为主，少数为肉眼血尿。

常为终末血尿，也可出现全程肉眼血尿，一般在膀胱刺激征发生后出现。

3.Pyuria

4.Flankpain发生结核性脓肾、肾周炎症，血块或干酪样物质阻塞输尿管时引起。

5.Lump较大肾积脓或对侧巨大肾积水

6.generalsymptom结核感染中毒症状；肾功能不全症状；高血压。1、尿常规：酸性尿、WBC、Rbc、Pro2、尿细菌学检查

（1）尿沉渣涂片找抗酸杆菌注意：清晨第一次尿阳性率高至少连续找3次包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌

（2）尿结核菌培养（4-8W），可靠。

尿液检查简便，经济显示肾脏结构紊乱，肾盂肾盏积水情况，肾脏钙化膀胱容量，膀胱壁厚度肾血供鉴别诊断超声波X线检查KUB：可见肾脏钙化IVP：RP、膀胱造影

KUB显示左肾钙化IVP显示右肾不显影输尿管结段性狭窄膀胱造影显示膀胱容量减少膀胱造影示：膀胱边缘不整，容量减少，RP：右肾上盏不显影原因：盏颈纤维化狭窄或闭锁RP：肾盏及肾实质严重破坏左图经肾造瘘管下行造影显示输尿管下段狭窄右图膀胱造影显示：膀胱挛缩，膀胱输尿管返流CT+CTUMRU右肾形态改变，肾盂、肾盏扩张，呈多囊状低密度灶，CT值约27Hu，密度不均，其内可见斑片状及点状高密度影；右侧输尿管其内平第5腰椎水平可见一长约5cm高密度铸形影并病灶以上输尿管扩张；行多期增强扫描：右肾囊状病灶可见轻度强化，CT值约33Hu。诊断：右肾及输尿管结核，右肾严重破坏，右输尿管中下段狭窄，右肾功能严重受损。左侧肾脏实质内见多个类圆形低密度影，呈均匀水样密度，CT值2Hu，肾实质不均匀变薄，左肾盂见水样低密度影，边界清晰，肾周围间隙清晰；左输尿管未见异常；膀胱充盈，体积变小，壁实质均匀，增厚，最厚处0.9cm,边缘欠清晰

诊断：1、左肾结核并肾积水。2、膀胱结核。

了解膀胱的病理改变

病灶活检可帮助确诊。

膀胱病变严重，挛缩者，不宜

作膀胱镜检。膀胱镜检查泌尿系结核肉眼（膀胱镜）观A:ExtensivetuberculosisofthekidneyandureterwithcalcificationanfstrictureformationB:Acutelyinflamedureterorifice(theorificered,inflamedandedematous)C:Tuberculousbullousgranulations(theymaycompletelyobscuretheuretericorifice)AcuteTuberculousulcer（Initially,theyareincloseproximitytotheuretericorifice,butasthediseaseprogressestheycanapperinanypartofthebladder)膀胱结核肉眼（膀胱镜）观E:Tuberculousgolf-holeureter(输尿管口周围纤维化，收缩，导致输尿管口狭窄）F:Tuberculousgolf-holeureter,severelywithdrawn(输尿管口呈高尔夫球洞状，回缩、僵硬、扩张G:Healedtuberculouslesion（纤维束汇集与中心点，形成星状，中心点一般是严重炎症起始部