2026年疑难病例讨论试题(附答案)

2026年疑难病例讨论试题(附答案)病例资料患者，男性，65岁，因“反复胸痛伴呼吸困难3年，加重1周”入院。患者于3年前无明显诱因出现胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，可放射至左肩、左臂内侧，伴呼吸困难，每次发作持续约510分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状反复发作，每年发作34次。近1周来，胸痛发作频繁，程度加重，发作时间延长至1520分钟，休息及含服硝酸甘油效果欠佳。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制在130140/8090mmHg。有20年吸烟史，20支/天。否认糖尿病、冠心病家族史。体格检查体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查1.心电图：窦性心律，V1V4导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常参考值025U/L）。3.心脏超声：左心房内径35mm，左心室内径45mm，室壁运动减弱，射血分数45%。4.冠状动脉造影：左前降支近段狭窄70%，左回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉近段狭窄50%。问题1.该患者的诊断是什么？2.诊断依据有哪些？3.该患者的治疗原则是什么？4.针对该患者的冠状动脉病变，可采取哪些治疗措施？答案1.诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛高血压病3级（极高危）2.诊断依据冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛患者有反复胸痛伴呼吸困难3年，近1周症状加重，发作频繁、程度加重、时间延长，休息及含服硝酸甘油效果欠佳，符合不稳定型心绞痛的临床表现。心电图显示V1V4导联ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。心肌损伤标志物肌钙蛋白I轻度升高，支持心肌损伤。冠状动脉造影显示左前降支近段狭窄70%，左回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉近段狭窄50%，证实存在冠状动脉粥样硬化病变。高血压病3级（极高危）患者有10年高血压病史，血压最高达180/110mmHg，属于高血压病3级。患者合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病，属于极高危组。3.治疗原则一般治疗：卧床休息，避免情绪激动和劳累，给予吸氧，监测生命体征。药物治疗抗血小板药物：阿司匹林联合氯吡格雷，抑制血小板聚集，防止血栓形成。抗凝药物：低分子肝素，预防血栓进一步发展。硝酸酯类药物：硝酸甘油或硝酸异山梨酯，扩张冠状动脉，改善心肌供血，缓解胸痛症状。β受体阻滞剂：美托洛尔或比索洛尔，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。他汀类药物：阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，降低血脂，稳定斑块。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：卡托普利或缬沙坦，改善心肌重构，保护心脏功能。血运重建治疗：根据患者的具体情况，选择冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。4.治疗措施药物治疗：继续上述药物治疗方案，调整药物剂量，观察症状改善情况。冠状动脉介入治疗（PCI）：对于左前降支近段狭窄70%的病变，可考虑行PCI治