生理学泌尿系统案例分析

第二次CBL案例1王先生，58岁，是地产公司的合伙人，这几年来工作压力一直很大。他40年来每天抽两包烟。目前体重90kg，他也尝试过减肥，不过由于工作上的应酬无法成功。最近他与妻子离异，正在和一位女士约会，此时他才真正发现自己的身材和身体问题，寻求医生的帮助。医生给他做了一些检查。发现：血压为180mmHg/125mmHg，腹部可以听到动脉杂音。于是医生在他的静脉血中进行肾素浓度的检测。收到结果后，医生又安排了两侧肾静脉肾素比值的检测。结果为左侧比右侧为1.6（正常值为1.0）.这个结果提示肾动脉有狭窄。于是医生安排了肾动脉造影，发现左边肾动脉有血管粥样硬化，80%的管径阻塞。于是医生用气球血管成形术将血管撑开。王先生的血压在术后恢复正常，医生嘱咐他戒烟、低脂饮食、规律运动、定期身体检查。为何王先生的肾动脉阻塞会导致血液中肾素浓度上升？肾动脉阻塞,肾血流量减少,灌注压降低，入球小动脉壁受牵拉的程度减小以及致密斑感受到流经远曲小管的NaCl量减少，则刺激肾素分泌增多，导致血液中的肾素浓度上升。血液中肾素浓度的升高是如何让王先生血压升高的？血液中肾素浓度升高,水解血管紧张素原产生血管紧张素I,在血管紧张素转换酶的作用下水解为AngII,III,IV。eq\o\ac(○,1)AngII激动血管紧张素受体AT1,使全身微动脉收缩,血压升高;②AngII可作用于交感缩血管纤维末梢的突触前AT受体,通过突触前调制作用促进其释放去甲肾上腺素，是全身血管广泛收缩，血压升高;③AngII作用于中枢神经系统的一些神经元,使中枢对压力感受性反射的敏感性降低,交感缩血管中枢紧张加强;并促进神经垂体释放血管升压素，作用于血管平滑肌引起血管收缩，血压升高。eq\o\ac(○,4)AngII刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮，以促进肾小管对Na+和水的重吸收，增加循环血量，使血压升高。王先生的肾素浓度左侧比右侧为1.6，为何左侧肾脏的肾素分泌会比右侧高？王先生左侧肾动脉有血管粥样硬化,百分之八十的管径阻塞,肾血流量减少,释放肾素增加，经肾静脉入血液循环，故而检测结果为左侧肾素分泌会比右侧高。为何会有腹部的动脉杂音形成？肾动脉粥样硬化，造成血管内皮损伤和口径狭窄,收缩期血流经过时易发生湍流而引起血管壁震动，出现腹部动脉杂音。若气球血管成形术失败，王先生必须服用血管紧张素转换酶抑制剂。这是一类什么药物，为什么可以治疗高血压？这是一种降血压药.eq\o\ac(○,1)抑制血管紧张素转化酶，使血管紧张素Ⅱ的生成减少,阻断了AngII的升血压作用途径。②可减少醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，静脉回心血量减少，有利于减轻心脏前负荷。③同时还减少缓激肽的降解，使血管扩张，外周阻力降低，心脏前后负荷减轻，心输出量增加。最终使肾血管阻力下降，肾血流量增加。案例2李女士是一位68岁的独居老人。这天晚上被她的姐姐送来急诊室。当天早上她发现自己的粪便中有鲜红色的血液，她认为是单纯的痔疮发作，并没有放在心上。依旧清扫房子、和朋友午餐。然而流血的情况还是持续，到了晚餐的时间终于决定来医院。她不抽烟、不喝酒，但因为关节炎的关系一直服用阿司匹林，有时候一天会吃到10片左右。急诊科医生发现她有轻微的头疼、脸色苍白、异常焦虑。她的血比容为29%（正常女性为36%-46%），下表为她躺着和站着的血压、心率：参数平躺站立血压（mmHg）90/6075/45心率（次/分）105135医生开始帮她输生理盐水，并且抽血化验血型准备进行输血。大肠镜检发现流血的位置在大肠壁突出处（憩室），不过流血情况已经停止。依照出血的量，医生帮她输了两单位的全血并准备住院观察，同时帮她放了一条导尿管以观察她的尿量。隔天晚上她的皮肤恢复血色，也不再头痛了，站立和平躺血压也恢复正常，随后出院。休克如何定义的？休克的主要原因有哪些？休克（shock）是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。此时机体功能失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是机体对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经-体液因子参与休克的发生和发展。（有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。）有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。休克的主要原因：失血、烧伤、感染、过敏、神经源性休克、心源性休克。（微循环：微动脉与微静脉之间的血液循环，结构包含：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉。血流通路：迂回通路【营养通路】、直截通路、动-静脉通路【非营养通路】）胃肠道开始流血后，什么事情让李女士的血压持续下降？胃肠道开始流血后，有效循环血量也会减少，而如果血管系统容量变化不大的话，体循环平均充盈压将降低，血压也会随之降低。为何她站立的血压比躺着低？体位改变主要影响静脉的跨壁压，进而改变回心血量。人体平卧时由于身体各部分的位置和心脏多处于相同的水平，因而静水压也大致相同；当体位为站立位时，身体低垂部分的静脉因跨壁压增大而扩张，可容纳更多的血液，因而回心血量减少，搏出量减少，心收缩期射入主动脉的血量减少，动脉管壁所承受的压强也减少，故而血压降低。（静脉回心血量在单位时间内等于心输出量，其取决于外周静脉压和中心静脉压之差）为何她的心跳在躺着的时候比一般人快，站起来变得更快？胃肠道出血后会引起有效循环血量减少，体循环平均充盈压降低，血压也会随之降低，而血压降低时，使动脉压力感受器传入冲动减少，压力感受器反射减弱，心迷走神经紧张减弱，心交感和交感缩血管紧张，引起心率加快，心输出量增多，外周阻力增大，血压回升。而这位患者站立时，血压比平卧时更低，故引起的压力感受反射更弱，心率更快。（压力感受器并不直接感受血压变化，而是感受血管壁所受到的机械牵张刺激。在一定范围内，其传入冲动的频率与动脉管壁扩张程度成正比。）请预测她的中心静脉压、肺血管楔压的数值是否有变化？如何变化？中心静脉压：右心房和胸腔内大静脉血压降低，大肠壁突出处出血，血流量减少，静脉回心血量减少，中心静脉压降低，输血后，回心血量增加，中心静脉压回升。肺血管楔压：右心房静脉回血量减少，使得右心室输出量减少，流经肺循环的血量减少，肺血管楔压下降何为血比容？为何她的血比容会下降？血比容:血细胞在全血中所占的容积百分比。血比容：患者大肠壁突出处出血，全身血量减少，但血浆可以从组织液补充，血细胞补充缓慢，故而患者出现血比容降低。全身循环血流量减少可激活RAAS，使细胞外液量恢复；也可以使毛细血管血压降低，有效滤过压降低，使组织液重吸收增多，也使得血浆增多。为何她的皮肤苍白、冷？该患者从早上到下午处于一直流血的状态造成机体失血过多，循环血量降低，导致有效循环血量下降，导致血压降低，继而引起交感缩血管神经紧张增强，使血管收缩增强，血流阻力增高，血流量减少。交感缩血管神经纤维在皮肤血管分布密度最大，因此交感缩血管神经紧张增加对皮肤血管影响最大。血流量少，大量真毛细血管关闭，组织代谢减弱，无法维持体温恒定，因而皮肤苍白、冷。如果可以测尿液的钠离子排出量，数值是否出现改变？会出现改变。该患者循环血量减少，动脉血压降低，心房钠尿肽分泌减少，醛固酮分泌增多，使肾重吸收钠和水增多，排钠和排水量减少，所以尿液中的钠离子排出量减少。为何要检测她的尿量？因为消化道出血的病人血尿素氮容易升高，消化道出血之后，致使大量的血液丢失，引起有效循环血量的下降，由于身体的应激反应，致使大量的血液聚集于重要的器官脏器，如脑部，心脏，致使患者肾脏供血进一步减少，使得肾脏的滤过率下降，进一步引起患者少尿或者无尿的情况发生。插尿管观察患者尿量情况，可以间接反映患者消化道的出血情况。因为如果患者的出血量达到800~1000ml以上，就会导致失血性休克，进而引起肾功能损害或不全。长期服用阿司匹林会有什么影响？长期服用阿司匹林的危害：会导致胃肠道溃疡或出血穿孔，凝血功能障碍自发性出血，还会引发过敏反应，多见于中年人或鼻炎，鼻息肉患者，是因为阿司匹林会抑制前列腺素的生成所致。对中枢神经系统的影响：神经症状一般在服用大剂量时出现，症状为头晕、眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时还可能出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等症状，停药2~3天后可完全恢复。大剂量时引起神经性呕吐、头晕。对肝肾也有毒性。肝功能或肾功能不全者慎用。如果她的失血情况再严重一些的话，或许要注射多巴胺。多巴胺在不同的器官对血管的作用不同：在大脑、心脏、肾脏和内脏器官，它是血管扩张剂。在皮肤和血管，它是血管收缩剂。为