代取病历委托书

代取病历委托书委托人（甲方）：姓名：_________性别：_________出生日期：_________身份证号码：________________________联系电话：________________________联系地址：________________________与患者关系：□患者本人□法定代理人□近亲属（配偶/父母/子女/兄弟姐妹/祖父母/外祖父母/孙子女/外孙子女，请注明：_________）受托人（乙方）：姓名：_________性别：_________出生日期：_________身份证号码：________________________联系电话：________________________联系地址：________________________委托事项：甲方委托乙方代为办理以下事项：1.代为前往医疗机构名称：________________________（填写医院全称）具体部门：□医务处□病案室□门诊部□住院部□其他：_________2.代为提取患者病历资料，具体包括：□门诊病历（含历次就诊记录、检查报告、处方等）□住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、检查检验报告、影像资料、出院小结等）□病理资料□其他：________________________委托权限：乙方在本次委托中享有的具体权限如下：1.代为查阅、复印、摘录上述病历资料；2.代为签署与病历提取相关的文件（如《病历复印申请表》《患者知情同意书》等）；3.代为领取上述病历资料的复印件或电子版（如医疗机构提供电子病历，需明确领取形式，如U盘、光盘或指定邮箱发送）；4.代为处理病历提取过程中的其他必要手续（如缴纳相关费用，需明确费用承担方）。权限限制：1.乙方不得将甲方病历资料用于委托目的以外的任何用途；2.乙方不得修改、伪造、销毁或允许他人修改、伪造、销毁病历资料；3.乙方仅可在本委托书约定的委托事项和权限范围内行事，不得越权代理。委托期限：1.委托起始时间：自本委托书生效之日起；2.委托截止时间：□_________年_________月_________日□至上述委托事项全部完成之日止。双方权利与义务：（一）甲方的权利与义务1.权利：（1）监督乙方是否按委托事项和权限履行义务；（2）要求乙方及时报告委托事项进展；（3）在委托事项完成后，有权要求乙方交付全部病历资料原件/复印件及与委托相关的文件。2.义务：（1）向乙方提供真实、完整的患者信息（姓名、身份证号、就诊信息等）及办理病历提取所需的材料（包括但不限于：患者本人身份证复印件、委托人身份证复印件、患者与委托人关系证明复印件如户口本、结婚证、出生证明等）；（2）确认委托事项及权限，不得随意变更；若需变更，应书面通知乙方并经乙方同意；（3）承担因提供虚假信息或材料导致的一切法律责任；（4）承担病历提取的相关费用（如复印费、邮寄费等，明确费用标准及支付方式：□由甲方预付给乙方□由乙方垫付后凭票据向甲方报销）。（二）乙方的权利与义务1.权利：（1）要求甲方提供必要的材料和信息，协助办理委托事项；（2）因履行委托事项产生的合理费用（如交通费、复印费等），按约定向甲方主张补偿（若约定有偿委托，需明确报酬金额及支付方式；若无偿委托，可约定“乙方不收取报酬，但有权主张实际发生的必要费用”）。2.义务：（1）亲自办理委托事项，不得转委托（除非甲方书面同意或因特殊情况（如乙方丧失行为能力）无法亲自办理，可由乙方的法定代理人代为履行，但需及时通知甲方）；（2）严格遵守委托权限，忠实履行义务，不得损害甲方利益；（3）在办理过程中，如遇医疗机构要求补充材料或说明情况，应及时通知甲方并提供协助；（4）妥善保管甲方提供的材料及提取的病历资料，不得泄露、遗失或损坏；病历资料交付甲方后，视为委托义务完成；（5）委托事项完成后，应向甲方提交书面办理结果报告（包括病历资料清单、办理时间、费用明细等）。隐私保护条款：1.乙方在履行委托过程中接触到的甲方（患者）病历资料及相关个人信息，均属于《中华人民共和国个人信息保护法》保护的敏感个人信息，乙方负有保密义务；2.乙方不得向任何无关第三方（除医疗机构、司法机关依法律规定或甲方明确同意的主体外）泄露、提供或允许他人使用上述信息；3.若乙方违反保密义务，导致甲方隐私泄露或遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任（包括直接经济损失、精神损害抚慰金等），并承担相应的法律责任。违约责任：1.甲方违约责任：（1）甲方提供虚假信息或材料，导致乙方无法完成委托事项或遭受损失的，甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失；（2）甲方无正当理由拒绝接受乙方交付的病历资料或拒绝支付约定费用的，每逾期一日，应按应付费用总额的_________%向乙方支付违约金。2.乙方违约责任：（1）乙方超越委托权限或转委托未经甲方同意，导致甲方损失的，乙方应赔偿甲方全部损失；（2）乙方因故意或重大过失导致病历资料遗失、损坏或泄露隐私的，乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失（包括医疗纠纷扩大的损失、精神损害抚慰金等）；（3）乙方未按约定时间完成委托事项且无正当理由的，每逾期一日，应向甲方支付_________元违约金（或按委托报酬总额的_________%计算）。争议解决：因本委托书引起的或与本委托书有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，按下列第_________种方式解决：1.提交_________仲裁委员会仲裁；2.依法向_________人民法院起诉。其他约定：1.本委托书自甲乙双方签字捺印之日起生效；2.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；3.委托期间，若甲方撤销委托，应书面通知乙方，乙方在收到通知后应停止办理委托事项，已办理部分按约定处理；4.本委托书未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力；5.委托事项完成后，本委托书自动失效。