住院病案首页模板

住院病案首页模板一、病案首页基本信息区此区域旨在快速识别患者身份、基本背景及本次住院的入口信息。1.患者基本信息*姓名：（需与身份证明文件一致）*性别：□男□女*年龄：岁（实足年龄，新生儿需注明日龄或月龄）*民族：*婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚*出生地：省市/县*现住址：省市/县街道/乡镇村/居委会号（详细至门牌号）*联系电话：（至少填写一个有效联系方式）*职业：（具体填写，如：工人、农民、教师、公务员、无业等）*工作单位/学校：*身份证号：（如患者无身份证，需注明原因并填写其他有效证件信息）*医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□公费医疗□全自费□其他：*医保卡号/新农合证号：2.住院基本信息*住院号：（医院内部唯一标识）*科别：（入院科室）*病区：*床号：*入院日期和时间：年月日时分（精确到分钟，为实际入院办理时间）*入院途径：□急诊□门诊□转诊（□本院门诊转诊□外院转诊）□其他医疗机构转入□其他：*入院情况：□危□急□一般*主要入院诊断：（入院时医师根据病史、体格检查及初步检查所作出的最可能诊断）*入院主诉：（简明扼要记录患者入院的主要症状/体征及持续时间）二、诊疗信息区此区域是病案首页的核心，详细记录患者在院期间的诊断、治疗及相关重要医疗行为。1.出院诊断信息*出院日期和时间：年月日时分（精确到分钟，为实际出院时间）*住院天数：天（出院日期与入院日期之间的自然日天数）*主要诊断：（患者本次住院就医的主要原因，是导致患者入院的疾病或健康问题，该诊断对患者的健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长）*主要诊断ICD-10编码：*其他诊断（并发症与合并症）：（除主要诊断外的其他疾病或情况，包括：入院时已存在、住院期间新发生或发现的，以及影响本次住院诊疗过程或住院时间的疾病）*其他诊断1：ICD-10编码：*其他诊断2：ICD-10编码：*其他诊断3：ICD-10编码：*...（可根据实际情况增减）*并发症：□有□无（若有，需在其他诊断中明确列出）*合并症：□有□无（若有，需在其他诊断中明确列出）*入院病情：（针对每一个诊断，标明其入院时的情况）*□1.有：入院时已存在*□2.临床未确定：入院时存在可疑，但未确诊*□3.情况不明：入院时情况不清楚*□4.无：入院时不存在，住院期间新发生2.诊疗操作信息*手术及操作信息：*手术/操作名称1：（按重要性或时间顺序填写，主要手术排在首位）*手术/操作日期：年月日*手术者：（主刀医师姓名）*助手1：助手2：*麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□局部麻醉□神经阻滞□其他：*切口等级/愈合类别：（如：Ⅰ/甲、Ⅱ/乙等）*手术/操作ICD-9-CM-3编码：*手术/操作名称2：*...（同上）*重要检查、检验结果摘要：（记录对主要诊断和治疗决策有重要影响的检查检验结果，如关键的影像学发现、病理诊断、重要的生化指标等）*病理诊断：（如有手术或活检，需填写病理号及主要病理诊断）*其他重要检查结果：3.药物过敏史：□无□有过敏原：三、医疗质量与安全信息区此区域反映医疗服务过程中的质量与安全指标。*离院方式：□医嘱出院□医嘱转院（□转上级医院□转同级其他医院□转社区卫生服务机构）□医嘱转社区康复□自动出院/转院（需患者或家属签字确认）□死亡□其他：*死亡日期和时间：年月日时分（如适用）*死亡原因：（如适用，需填写直接死因、根本死因及死亡诱因等）*是否有院内感染：□无□有感染名称：*是否有手术并发症：□无□有并发症名称：*是否有麻醉并发症：□无□有并发症名称：*输血：□无□有输血量：单位（悬浮红细胞），（其他血制品如血浆、血小板等需注明）*抢救：□无□有抢救次数：次成功次数：次四、费用与结算信息区此区域记录患者本次住院的费用总额及支付方式等信息。*总费用：（阿拉伯数字填写，精确到分）*其中：西药费：中成药费：中草药费：检查费：治疗费：手术费：麻醉费：护理费：床位费：其他费用：*支付方式：（根据实际情况填写，如：医保统筹支付、个人账户支付、大病保险支付、医疗救助支付、自费金额等）*结算日期：年月日五、责任医师信息区此区域明确医疗文书的责任主体。*主管医师：（签名）*主治医师：（签名）*科主任/副主任医师（或以上）：（签名）*进修医师：（如有）*实习医师：（如有）*病案质量：□甲□乙□丙（由病案质量管理部门评定）*首页填写医师：（签名）日期：年月日*首页核对医师：（签名）日期：年月日填写说明与注意事项1.真实性与准确性：病案首页所有信息必须真实、准确、完整，严禁虚构、涂改。2.及时性：应在患者出院后规定时间内（通常为24-48小时）完成首页填写与提交。3.规范性：诊断名称应符合ICD-10编码规范，手术操作名称应符合ICD-9-CM-3编码规范。字迹清晰，不得潦草。4.完整性：各项信息应逐项填写，不得遗漏。如某项无内容，可填写“无”或划“/”。5.主要诊断选择原则：严格按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》及《主要诊断选择指南》执行。6.隐私保护：妥善保管病案资料，保护患者隐私，身份证号等敏感信息