临床流行病学（第4版）课件 第七章 临床科研中常见的偏倚及控制

第七章临床科研中常见的偏倚及控制临床流行病学目录1234概述选择偏倚及其控制信息偏倚及其控制混杂偏倚及其控制一、研究的真实性和可靠性真实性（validity）是指研究结果和研究结论与客观真实情况的符合程度。包括内部真实性和外部真实性第一节概述真实性12内部真实性是指研究结果与研究人群实际真实情况符合的程度。外部真实性是指研究结果能够被应用到其他人群的程度和研究结果外推的适用性。一、研究的真实性和可靠性可靠性（reliability）是指研究结果的可重复性，即不同研究者，按相同的研究条件和研究方法，其研究结果重现的稳定程度。第一节概述一、研究的误差研究的误差指临床研究结果偏离实际真实情况包括随机误差和系统误差第一节概述误差12随机误差研究样本的变异性（代表性）造成的测量值与真实值之间的差异。系统误差是由于研究设计、实施和分析不正确造成的测量值与真实值之间的差异。二、系统误差系统误差也叫偏倚（bias）。即样本人群的测量值系统地偏离了目标人群的真实值，从而造成错误的结果和结论。第一节概述第一节概述系统误差（偏倚bias）系统误差或偏倚可发生于研究的各个阶段不能通过增大样本量的措施来减少具有方向性通过合理的设计，提高资料收集的准确性和选择合适的分析方法加以避免和控制第一节概述1选择偏倚研究设计阶段选择对象的方法有缺陷，或者调查和随访过程中产生非随机的无应答和失访2信息偏倚研究过程中，由于观察和测量方法上有缺陷，使得各组所获得的信息不完整、不准确3混杂偏倚由于一个或者多个非研究因素的存在，歪曲了暴露因素与疾病之间的真实联系均数抽样误差系统误差BIAS第二节选择偏倚及其控制选择偏倚（selectionbias）是指由于研究设计阶段选择对象的方法有缺陷，或者调查和随访过程中产生非随机的无应答和失访，使完成研究的对象和未选入者（无应答或失访者）在某些特征上存在差异，从而导致研究结果偏离真实情况，即研究对象没有代表性或代表性不好。常见的选择偏倚1234入院率偏倚现患病例-新发病例偏倚检出征候偏倚无应答偏倚56志愿者偏倚排除偏倚一、常见的选择偏倚1.入院率偏倚（admissionratebias），又称伯克森偏倚（Berkson’sbias），是指在利用医院就诊或者住院病人作为研究对象时，因入院率和就诊机会的不同而导致研究结果与实际情况有差异。一、常见的选择偏倚

表7-1不同人群骨和运动器官疾病与呼吸道疾病之间关系的病例对照研究呼吸道疾病一般人群骨和运动器官疾病住院病人骨和运动器官疾病有无合计有无合计有1720722451520无1842376256018219237合计2012583278423234257OR1.064.06一、常见的选择偏倚2.现患病例—新发病例偏倚（prevalence-incidencebias）在研究中选择现患病例为研究对象时，由于现患病例与新发病例在某些特征或者行为上的差异，而造成研究结果的偏倚，称为现患病例—新发病例偏倚，又称奈曼偏倚（Neymanbias）。一、常见的选择偏倚表7-2血清胆固醇与冠心病关系的不同研究结果高胆固醇血症*队列研究病例对照研究第6次检查时新发冠心病总数第6次检查时未发生冠心病人数合计第6次检查时现患的冠心病第6次检查时未患冠心病合计有85462547383472无11615111627113117230合计20319732174151151302OR2.041.16其中队列研究采用第一次检查的胆固醇作为分组依据，病例对照研究采用第六次的胆固醇检查结果作为是否高胆固醇判断。一、常见的选择偏倚3.检出征候偏倚（detectionsignbias）亦称为揭露伪装偏倚（unmaskingbias）。当某一因素与某种疾病无因果联系，但因该因素能促使类似该病的症状或体征出现，因而具有该症状或体征的患者急于求医，结果接受检查的机会增加，使其中患该病的病人检出率被人为地提高了，导致该因素与疾病的虚假因果联系的错误结论。一、常见的选择偏倚表7-3

子宫内膜癌与雌激素关联的病例对照研究服用雌激素史子宫内膜癌病例对照有5429无40159合计94188服用雌激素的患者中有79%为第一期患者，而未服用雌激素的患者中只有58%为第一期患者一、常见的选择偏倚4.

无应答偏倚（non-respondentbias）在临床流行病学研究中，研究对象因各种原因不回答研究者所提出的问题或者不依据研究者的设计接受治疗，由此而产生的偏倚称无应答偏倚。一项研究中应答率至少应达到90%一、常见的选择偏倚5.志愿者偏倚（Volunteerbias）也叫自身选择偏倚。志愿者与非志愿者在关心研究的程度、配合程度、自身健康关注程度以及生活卫生习惯等方面存在差异。一、常见的选择偏倚6.排除偏倚（exclusivebias）排除是指在进行研究对象的选择时，按照研究设计的要求，那些对研究因素（如干预措施）禁忌者、无法跟踪调查者、可能失访者、拒绝参加者等不符合标准的个体不能作为研究对象纳入研究计划。二、选择偏倚的控制1.设计阶段进行现况研究时设计科学可行的抽样方案，保证样本代表性；病例对照研究选择研究对象时，应该考虑到是否有入院率偏倚、现患病例—新发病例偏倚等各种偏倚存在的可能性，从而有针对性的采取措施进行控制。2.实施阶段

严格遵照研究计划的要求进行。二、选择偏倚的控制3.分析阶段当无应答或失访非随机发生时，会带来选择偏倚。这时可采用对无应答者进行随机抽样调查，将其结果与应答者的资料进行比较，从而估计无应答偏倚对结果的影响程度。在分析过程中还可以考虑采用适当的统计分析方法对偏倚进行控制。当无应答率或失访率超过10%时，在分析研究结果时应慎重。第三节信息偏倚及其控制

信息偏倚（informationbias）又称观察偏倚（observationbias）指在研究过程中，由于观察和测量方法上有缺陷，使得各组所获得的信息不完整、不准确而产生的系统误差。第三节信息偏倚及其控制信息偏倚通常表现为研究对象被错误分类无差异错误分类（non-differentialmisclassification）错误分类等同地分布在观察组与对照组之间有差异错误分类（differentialmisclassification）

错误分类不等同地分布在观察组与对照组之间常见的信息偏倚1234回忆偏倚测量偏倚诊断怀疑偏倚暴露怀疑偏倚5报告偏倚一、常见的信息偏倚1.回忆偏倚（recallbias）指研究对象回忆以往发生的事或经历时，提供的信息不准确或不完整而导致的系统误差。一、常见的信息偏倚表7-4

白血病患儿母亲回忆孕期腹部X线照射情况医院记录母亲回忆合计照射X线未照射X线不清楚有X线照射2410337无X线照射231538合计2641875一、常见的信息偏倚2.测量偏倚（measuringbias）

由于研究中所使用的仪器设备校正不准确、试剂不符合要求、使用方法的标准或程序不统一、分析测试条件不一致、数据记录不完整或操作人员的技术问题等均可导致测量结果不准确，使测量结果偏离真实值而造成的偏倚称为测量偏倚。一、常见的信息偏倚3.诊断怀疑偏倚

若研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，测量时主观上倾向于病人可能或不可能出现某种结局，于是在进行测量时，更容易受到主观倾向的影响，从而做出错误的判断，得出错误的结论。一、常见的信息偏倚4.暴露怀疑偏倚（exposuresuspicionbias）

研究者若事先了解研究对象的患病情况或某结局，可能会在病例组和对照组中采用不同的或者使用不同深度和广度的调查方法探寻可疑的致病因素，从而导致错误的研究结论。一、常见的信息偏倚5.报告偏倚（reportingbias），与回忆偏倚不同，报告偏倚是指研究对象因某种原因故意夸大或缩小某些信息而导致的偏倚，因此也称说谎偏倚。二、信息偏倚的控制1.研究设计阶段制定统一的调查表培训调查员2.资料收集阶段3.资料分析阶段

第四节混杂偏倚及其控制一、混杂的概念

（一）定义

在流行病学研究中，由于一个或者多个既与暴露因素有关又与研究疾病有关的外来因素（又称第3因素）的存在，使得暴露因素的效应和外来因素的效应混在一起，从而歪曲了暴露因素与疾病之间的真实联系。第四节混杂偏倚及其控制（二）混杂因素的特征

①混杂因素必须与所研究疾病的发生有关，是该疾病

的危险因素之一；

②混杂因素必须与所研究因素有关；

③混杂因素必须不是研究因素与疾病病因链上的中间病因。一、混杂偏倚123正混杂偏倚负混杂偏倚反向混杂偏倚一、混杂偏倚表7-5性格类型与冠心病关系的分层分析组别吸烟不吸烟A型性格B型性格合计A型性格B型性格合计冠心病16834202104555对

照1893822754233287合

计3577242964278342aOR0.990.96cOR=1.50（三）混杂偏倚的分类1.正混杂偏倚

指由于混杂因素的作用，使暴露因素与疾病

之间的关联被夸大。一、混杂偏倚2.负混杂偏倚

指由于混杂因素的作用使暴露因素与疾病的关联被人为地减弱。表7-6接触粉尘与慢性呼吸道疾病关系的分层分析组别小于50岁大于50岁接触粉尘未接触粉尘合计接触粉尘未接触粉尘合计慢性呼吸道疾病1103804909020110对照3902620301014109802390合计50030003500150010002500aOR1.943.13cOR=1.00一、混杂偏倚

3.反向混杂偏倚

指由于混杂因素的作用使暴露因素与疾病的关联被颠倒，是混杂的一种极端效应。例如，未调整前的关联强度大于1，研究因素是疾病发生的危险因素，经过调整后关联强度小于1，实际上是疾病发生的保护因素。二、混杂因素的判断和效应的调整表7-7口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI）的病例对照研究OCMI对照合计有392463无114154268合计153178331cOR（粗比值比）=2.20二、混杂因素的判断和效应的调整二、混杂因素的判断和效应的调整表7-8年龄与MI的联系

年龄（岁）MI对照合计﹤40265985≥408895183合计114154268OR=0.48，χ2=7.2二、混杂因素的判断和效应的调整表7-9年龄与OC的联系

年龄（岁）有OC史无OC史合计﹤4017724≥405995154合计76102178OR=3.91，χ2=8.89二、混杂因素的判断和效应的调整表7-10按年龄分层后的结果OC<40岁≥40岁MI对照合计MI对照合计有21173818725无2659858895183合计4776123106102208OR1=2.80OR2=2.78二、混杂因素的判断和效应的调整

分层分析的步骤：①

计算各层OR；②

对各层间OR进行同质性检验；

③

计算合