临床流行病学（第4版）课件 第一章 绪论

第一章绪论临床流行病学目录流行病学发展简史与定义1临床流行病学发展简史与定义2临床流行病学与相关学科的关系3临床流行病学研究常见的设计类型4临床流行病学的主要研究范畴5临床流行病学的展望6第一节、概述人类在与疾病作斗争的过程中最早发展起来的是临床医学，临床医学以治愈病人为目的。但随着社会的进步，人们意识到仅仅治疗病人是不够的。因此，研究群体中疾病发生、发展及预防控制策略和措施的流行病学(epidemiology)就应运而生了。流行病学的原理和方法应用于临床医学领域，两者有机地结合形成了临床流行病学(clinicalepidemiology)一、流行病学发展简史与定义（一）流行病学发展简史流行病学是在人类预防疾病和促进健康的过程中发展起来的一门医学专业基础学科。随着时代的发展，人类面临的主要疾病和健康问题不断发生变化，人们对流行病学的认识不断深入，该学科的发展水平不断提高。流行病学学科的出现，是历史发展的需要与必然，是在人类与疾病的长期斗争中应运而生的。（一）流行病学发展简史在这条历史长河中，许多流行病学的先驱者为流行病学学科的形成和发展作出了卓越的贡献。如JamesLind对坏血病的治疗研究，IgnazPhilippSemmelweis对产褥热的研究，JohnSnow对伦敦宽街霍乱的研究，这些学者都是临床医生。一、流行病学发展简史与定义（一）流行病学发展简史流行病学学科的形成和发展可梳理为三个时期：学科形成前期学科形成期学科发展期即现代流行病学时期一、流行病学发展简史与定义（二）流行病学的定义

流行病学的定义随着其研究范围的不断扩展和延伸而不断丰富和完善。流行病学的英文是epidemiology，epidemic是流行的意思，epidemiology就是关于疾病流行的学问。早期的流行病学被认为是研究疾病流行，尤其是传染病流行的科学。1931年，英国Stallybrass提出：“流行病学是关于传染病的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”。1936年，苏联流行病学教材将流行病学定义为：“流行病学是一门研究传染病流行的科学，是研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施”。一、流行病学发展简史与定义（二）流行病学的定义

随着对传染病的有效控制，流行病学的定义也随之发展，从传染病扩大为非传染病。1964年，苏德隆将流行病学定义为：“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策”。1970年，MacMahon提出：“流行病学是研究人类疾病的分布和决定疾病频率的决定因子的科学”。1980年，Lilienfeld将流行病学定义总结为：“流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式(表型)及影响这些表型的因素”。一、流行病学发展简史与定义（二）流行病学的定义20世纪80年代，随着医学模式的转变，流行病学的研究目标由衡量疾病的发生转向探索和评价危险因素、控制疾病、促进群体健康。1983年，JMLast将流行病学定义为：“流行病学是研究特定人群中与健康相关的状态和事件的分布及其影响因素，并应用这类研究解决健康问题”。

1984年，乔树民定义流行病学为“流行病学是主要运用现场观察和现场实验的方法，研究人群中疾病和健康的动态分布及其影响因素，借以探索病因和流行规律，拟定并评价防治疾病、增进健康的对策和措施的科学”。一、流行病学发展简史与定义（二）流行病学的定义1986年，刘瑞璋将流行病学定义为“流行病学是研究人群中疾病或健康状态的分布及其决定因素和预防疾病及保健对策的科学”。该定义后经连志浩（1994年）和王天根进一步完善为目前我国公认的流行病学定义：

“流行病学是研究人群中疾病与健康状态的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学”。一、流行病学发展简史与定义从群体的角度研究疾病和健康状况2研究的疾病包括各种各样的疾病4目的是为控制疾病和促进健康提供科学依据3重点研究疾病和健康状态的分布及其影响因素1一、流行病学发展简史与定义（二）流行病学的定义

我国流行病学定义包含四个基本点：流行病学用途②对社区和人群健康作出诊断①研究人群健康、疾病消长以及疾病

特征变化的规律③用于卫生决策和评价④疾病病因和危险因素的研究⑤研究疾病的自然史

⑥疾病预防及干预措施的效果评价一、流行病学发展简史与定义二、临床流行病学的发展简史与定义（一）临床流行病学发展简史1938年，美国耶鲁大学JohnR.Pual教授首先提出了临床流行病学的概念。20世纪70年代后期-80年代初期，SackettDL、FeinsteinAR和FletcherRH等人创建了临床流行病学。1982年国际临床流行病学网络的建立，使临床流行病学知识得到了广泛而深入地普及。（一）临床流行病学发展简史1980年，我国引进临床流行病学的概念。1983年，在原上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个国家级设计、测量与评价培训中心，为全国重点医学院校培训了大量的临床流行病学专业人才。1989年，成立了中国临床流行病学网（Chinaclinicalepidemiologynetwork，CHINACLEN），这是中国发展临床流行病学的重要里程碑。

1993年成立了中华医学会临床流行病学分会，这是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。二、临床流行病学的发展简史与定义（二）临床流行病学的定义FeinsteinAR将临床流行病学称为临床研究的“建筑学（architecture）”，即临床研究的方法学，因此，临床流行病学也可理解为研究临床问题的科学的方法学。FletcherRH认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床，解释和观察临床问题的一门方法学。他认为临床流行病学区别于其他医学学科的最重要特征是所研究的对象是病人群体，所关心的是病人群体中临床事件（clinicalevents）的概率变化。因此，临床流行病学是宏观研究临床问题的科学。二、临床流行病学的发展简史与定义（二）临床流行病学的定义SackettDL将临床流行病学称为“临床医学的基础科学（abasicscienceforclinicalmedicine）”。他所指的基础科学是临床医学工作者除了需要生物医学的基础知识，还需要临床流行病学作为一门基础课。国内学者普遍认为临床流行病学是流行病学的一个分支，是应用流行病学的原理和方法，通过对疾病的诊断、治疗、预后和病因的研究，为临床决策提供科学依据的学科学。二、临床流行病学的发展简史与定义该定义的内涵：①临床流行病学研究的主要实践者是临床实践第一线的医务人员工作者。②临床流行病学研究的对象是病人群体；③临床流行病学研究的内容是各种临床问题，包括疾病的病因、诊断、治疗、预后以及影响因素等，并逐渐扩展到各种临床决策和临床经济学评价等方面；④临床流行病学研究的主线为设计、测量与评价（design、measurementandevaluation，DME）；⑤临床流行病学是一门交叉学科，临床研究涉及多个学科的专家。二、临床流行病学的发展简史与定义（二）临床流行病学的定义（一）临床流行病学与临床医学的关系临床流行病学作为一门方法学应用于临床医学，其目的和任务是解决与流行病学有关的临床实践问题，使临床医学从个体病人诊治转向研究群体的防治。疾病的诊断、治疗、预后的评价

预后因素的研究

病因和危险因素的研究疾病分布规律的研究

三、临床流行病学与相关学科的关系（一）临床流行病学与临床医学的关系临床流行病学研究的主战场在临床各个学科，临床流行病学工作者应具有丰富的临床知识和经验能够提出临床问题；能够正确地应用临床流行病学方法解决临床问题；临床医学为临床流行病学提供需要研究的临床问题，为临床流行病学奠定学科基础，临床流行病学为临床医学医学研究解决临床医学解决临床问题提供系统的方法学。三、临床流行病学与相关学科的关系（二）临床流行病学与流行病学的关系流行病学分子流行病学职业流行病学管理流行病学临床流行病学基础医学预防医学临床医学三、临床流行病学与相关学科的关系（二）临床流行病学与流行病学的关系流行病学在用于评估治疗效果问题上的突破，流行病学的群体思想和方法开始全面进入临床实践问题的研究中，促成了临床流行病学的诞生。流行病学为临床流行病学提供了基本原理和方法，临床流行病学是流行病学在临床医学领域中的具体应用。临床流行病学的原理和方法来自传统流行病学。三、临床流行病学与相关学科的关系（三）临床流行病学与循证医学的关系循证医学（EvidenceBasedMedicine,EBM）是当今最好的医学决策模式，即“临床决策需要基于科学的研究证据”。循证医学是指“综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，患者所处的临床阶段和诊疗场所的条件，制定适合患者的诊断和治疗措施”。三、临床流行病学与相关学科的关系（三）临床流行病学与循证医学的关系临床流行病学是提供证据者（新的临床研究设计）和应用证据者（科学性地评价已有的证据）必须掌握的重要工具。其既为产生循证决策所需证据提供科学的研究方法，又为决策者正确理解和利用证据提供所需的临床流行病学知识。三、临床流行病学与相关学科的关系（三）临床流行病学与循证医学的关系循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学思想指导下临床流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。三、临床流行病学与相关学科的关系流行病学临床流行病学临床医学各学科系统的方法学奠定学科基础三、临床流行病学与相关学科的关系第二节、临床流行病学研究常见的设计类型

临床流行病学研究设计类型很多，归纳起来主要分：

病例报告、病例系列分析描述性研究现况研究、纵向研究

生态学研究等分析性研究病例对照研究队列研究

临床试验实验性研究现场试验社区干预试验

理论流行病学理论性研究流行病学方法研究观察性研究临床流行病学研究设计类型可归纳为：观察性研究（observationalstudy）实验性研究（experimentalstudy）理论性研究（theoreticalstudy）。第二节、临床流行病学研究常见的设计类型一、观察性研究（一）描述性研究描述性研究主要是描述客观存在的疾病或健康状态。临床上常见的描述性研究设计类型包括病例报告（casereport）和病例系列分析(caseseriesanalysis)。一、观察性研究（一）描述性研究1.病例报告病例报告（casereport），又称个案报告，是从医学的角度针对临床上一些罕见的疾病或以前没有的新病种进行全方位的详细的描述，是一种引起医学界注意的重要方法。

一、观察性研究2.病例系列分析病例系列分析(caseseriesanalysis)研究是利用已有资料对一组相同疾病的临床资料进行整理、统计、分析发现其规律性，为临床研究提供信息和方向。可以用来分析某种疾病的临床表现特征，评价某种预防、治疗措施的效果以及适时地总结临床工作中存在的问题，促进医疗质量的提高。

一、观察性研究3.现况研究是指收集特定时点（或时期）和特定范围内人群中的疾病或健康状况及有关因素暴露情况的资料，描述疾病或健康状况的分布及其与相关因素关系的一种描述性研究方法。

一、观察性研究4.生态学研究是以人群群体为观察和分析单位研究某种暴露因素与疾病之间的关系，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病发生的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。生态学研究包括生态比较研究和生态趋势研究。

一、观察性研究（二）分析性研究1.病例对照研究是一种用于分析暴露和疾病（或临床事件）之间因果关系的分析性研究，此研究设计是按照从果到因的时间顺序进行的一种回顾性研究。病例对照研究特别适用于罕见病（或事件）原因的探索并可以调查多个因素与疾病（或事件）的联系，具有省时、省力、省钱的特点。一、观察性研究（二）分析性研究2.队列研究队列研究（cohortstudy）是一种主要用来研究一种暴露及其不同的水平与其后的发病危险或其他结局之间的关联的观察性研究方法。主要用于检验病因假设，而且能直接获得暴露组和非暴露组的发病危险或发病率，可以充分而直接地分析病因的作用。其检验病因假设的能力强。但是队列研究需花费大量的人力、物力和时间，不适用于罕见病的病因研究。二、实验性研究实验性研究又称实验流行病学（experimentalepidemiology），是以人群为研究对象，研究者对研究对象施加某种干预措施，用以探讨疾病病因或评价防治措施效果。实验性研究按其研究场所和研究对象的不同，可分为临床试验（clinicaltrial）、现场试验（fieldtrial）、社区干预试验（communityinterventiontrial）三种。

二、实验性研究（一）临床试验临床试验是在病人中进行的，是通过比较治疗组与对照组的结局差异而确定某项防治措施效果的一种前瞻性干预研究。随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）有着严格的诊断、纳入和排除标准，随机分组减少了混杂和选择偏倚的影响，盲法减少了信息偏倚的影响，提高了结果的真实性。RCT科学性强，研究结果可靠，重复性好，是临床疗效研究的最佳设计方案或金标准。但由于RCT的试验对象的高度选择性使得研究结果的外推受到限制，其干预措施不一定能在临床实践中推广应用。

二、实验性研究（二）现场试验现场试验是以社会人群为研究对象，受试者为未患所研究疾病的人群，以个体为单位将研究对象随机分为试验组和对照组，然后对两组分别采取不同处理措施，观察比较两组预期结局的差异。如某种疫苗或生物制品预防效果的评价。

二、实验性研究（三）社区干预试验社区干预试验是以未发生所要研究结局的人群作为研究对象，以社区群体为单位进行抽样、分组和干预，试验社区给予试验措施，对照社区给予对照措施，随访观察一段时间，比较两组社区人群研究结局的差异，以判断干预措施的效果。如饮水中加氟预防龋齿，食盐中加碘预防碘缺乏病等均可采用社区干预试验考核其措施效果。

三、理论性研究理论性研究包括理论流行病学（theoreticalepidemiology）及流行病学方法学研究。

理论流行病学即流行病学数学模型（mathematicalmodel）是用用数学表达式反映疾病的规律性。从学科特点可分两类：统计模型，定量描述和揭示疾病流行群体现象的表现规律；动力学模型，定量描述和揭示影响疾病流行因素的作用导致疾病指标由量变到质变的机理性动力变化规律及防治干预效果。诊断试验研究病因学研究临床疗效研究与评价疾病预后研究临床决策分析临床经济学研究第三节、临床流行病学的主要研究范畴一、诊断试验研究一般诊断试验的准确性并非百分之百，并不具有严格的确诊意义，而只能提供一个可能患有或可能不患某病的概率。临床流行病学强调临床医师对诊断试验必须建立诊断概率的观念，合理选择诊断方法，以期通过较少项目的检查、化验，达到临床诊断的目的。一、诊断试验研究临床实践中采用诊断检查项目过多现象较为普遍。许多事实表明，无临床指征的检查项目对诊断并无俾益，且由于假阳性、假阴性增多而导致难以解释的结果，增加诊断的难度。诊断试验研究是临床流行病学的重要研究内容，应用临床流行病学方法对新的诊断试验进行评价，将有助于临床医生正确选用各种诊断试验，科学地解释诊断试验的各种结果，从而提高诊断水平。二、病因学研究病因研究的目的是解释疾病发生的原因，即要回答这样一个问题：这一因素是否真的引起了该病的发生？疾病的特异性诊断、针对性的治疗和预防都是建立在对病因了解的基础上。疾病的病因研究，始终是医学领域研究的重点，是临床流行病学的研究内容之一。临床医生直接面对患者，可以及时准确获取疾病及其相关因素的第一手资料，为正确运用临床流行病学方法探索该病发生的危险因素提供了便利条件。二、病因学研究描述性研究

病例对照研究

队列研究

实验研究

病因论证能力依次增强

三、临床疗效研究正确诊断疾病选择正确治疗措施选择经验证确实有效的治疗带来临床疗效评价任务临床医务人员、医学科研工作者三、临床疗效研究与评价临床疗效研究与评价是临床流行病学的一项重要研究内容，包括某一药物、手术的疗效，也包括某一复杂的治疗方案的效果。任何一种新研制的药物或治疗方法在临床推广应用之前，都必须通过严格的临床试验证明其疗效和副作用。三、临床疗效研究与评价轻易推广未经严格临床试验验证的治疗方法，不但不能达到治疗的效果，还会给患者带来极大的危害。如：国外一度对早产儿实行高浓度氧治疗，弥补早产儿呼吸功能的不足。但随后，高浓度氧治疗使早产儿眼晶体后纤维化发病率明显增加。许多事实已经证实，临床试验是科学地评价新药物和新疗法的正确方法。

四、疾病预后研究在临床诊断和治疗疾病的实践中，随时会经历到有关疾病预后的估计，这不仅是临床医师十分关心的问题，同时也是病人及家属所期盼了解的。病人或家属往往会问：病情是否严重？有无特效治疗方法？能否治愈？能活多久？等。四、疾病预后研究医生也常常会碰到临床诊断、治疗过程中涉及到病人预后的一些实际问题。如：如该患者将会发生什么样的结局？发生不良结局的可能性有多大？不良结局会在什么时候发生？等等。这对临床医师正确判断疾病转归，选择合适的治疗方案，有着重要的意义。

四、疾病预后研究医生需要认真思考、评价及作出答复。而回答这些问题必须要有真实可靠的科学证据。要对预后作出客观估计与判断，尽可能使预测的结果接近病人的实际结局，有时会有一定难度，但只要正确地运用临床流行病学的原理与方法对疾病的预后进行科学的研究，就能做到科学的预测。五、临床决策分析疾病的临床表现复杂多变，诊治方法多种多样，为了提高诊治的科学性，临床医生需要在全面考虑上述情况后做出合理的选择即临床决策。为了提高临床决策的科学性，必须以各种概率数量为依据，以策略论和概率论的理论为指导，经过分析、计算，使复杂的临床问题数量化，才有可能选择最佳方案，这就是临床决策分析。五、临床决策分析临床决策分析是在对各种处理措施（包括诊断和治疗）的利弊得失进行估计和比较的基础上作出诊断或治疗决策。临床决策分析可以帮助临床医生合理选择疾病诊治方案以改善患者的预后。五、临床决策分析如：冠状动脉搭桥术在美国曾风行一时，但一些随机对照研究表明，术后病人生命质量得到改善，但5年存活率并无明显变化。同时非手术疗法也有相当快的发展，能有效地改善病人的生活质量。哪种方法更好则需要进行全面系统的临床决策分析。因此，应树立临床决策的利弊得失观念，并应用临床流行病学知识指导实践，提高临床决策的合理化程度。六、临床经济学评价卫生费用上涨是全球都面临的棘手问题，卫生费用不合理的快速增长不仅成为政府的负担，而且也是社会和个人的沉重压力。运用卫生经济学的原理和方法，对临床使用的药物、设备、诊疗程序等干预措施进行经济学评价，以提高