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文档简介

-1-附件1聊城市特种作业实操考评员申请表

申请人：申请时间：年月日

填表说明申请表由申请人本人填写，相关签字处由本人签字。“工作单位”栏目填写准确的工作单位全称，退休人员填写退休前工作单位。“基本情况表”照片要求：近期、着正装、免冠大头、蓝底、彩色、标准1寸。电子版申请表需粘贴照片电子版。职业资格：包括注册安全工程师、安全评价师等专业技术职务资格。《考评员承诺书》（表四）由申请人本人签字。《推荐意见》（表五）中推荐单位为申请人所在单位（退休人员为原所在单位）。推荐意见由推荐单位填写，并加盖公章。本申请表按要求签字盖章后，按顺序连同相关证明资料汇编成册。

一、基本情况表姓名性别出生年月1寸免冠照片粘贴处身份证号移动电话在职情况在职□退休□毕业院校所学专业学历学位安全生产专业特长所在单位全称单位地址邮政编码所在部门职务现从事专业单位电话传真电子信箱身体状况能够满足现场考评要求是□否□职业资格职称拟申请参加考评类别（限选两个类别）拟申请参加考评工种（限选三个考评工种）

二、主要工作简历起始时间截止时间工作单位任何职

三、考评员承诺本人承诺：1.热爱应急管理事业，自愿从事安全生产考评工作；2.根据任务委派单位的委派开展工作，对任务委派单位负责；3.遵守职业道德、行业规范和回避制度，客观、公正开展工作，并对所提出的意见负责；4.遵守工作纪律、廉政纪律，不与任务对象进行私下接触，不借机为本人、他人或单位谋取利益，不从事与委派工作无关的活动；5.遵守国家保密制度，保守委派任务相关方的隐私以及商业和技术秘密；6.无违纪违法、失信行为等不良记录；7.本人所填写、提供申报材料真实有效、内容属实。申请人签字：年月日

四、推荐意见申报人单位推荐单位联系人联系电话推荐单位意见单位公章年月日五、证明资料目录身份证学历、学位证书专

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