医疗保险经办服务标准（2026年版）

医疗保险经办服务标准（2026年版）第一章总则1.1目的与依据为全面提升医疗保险经办服务的规范化、标准化、便利化水平，建设全国统一、高效便捷的医疗保障服务体系，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及国家关于深化医疗保障制度改革的意见等相关法律法规与政策文件，结合医疗保障事业发展实际及未来趋势，制定本服务标准。本标准旨在指导各级医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）优化服务流程，提升服务效能，确保参保群众和定点医药机构获得均等、可及、优质的服务体验。1.2适用范围本标准适用于全国各级医疗保障经办机构及其委托的第三方服务机构、基层服务网点（含乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站、合作银行网点等）开展的医疗保险经办服务活动。涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险及生育保险的各项经办业务。1.3基本原则（1）以人为本，应保尽保。坚持以参保群众为中心，解决群众办事难点堵点，确保参保权益及时兑现。（2）标准统一，全国通办。统一服务事项名称、办理流程、审核标准、办理时限和表单文本，推动高频事项“跨省通办”。（3）公开透明，便捷高效。全面公开服务指南，精简办事材料，压缩办理时限，推广“互联网+医保”服务。（4）风险防控，安全规范。建立健全内部控制机制，加强数据安全管理，确保基金运行安全与数据安全。1.4服务体系建设构建以省级和地市级经办机构为主体，县（区）经办机构为骨干，乡镇（街道）、村（社区）及合作金融机构、定点医药机构为补充，线上服务平台与线下服务大厅深度融合的“15分钟医保服务圈”。到2026年，实现市、县、乡、村四级医保服务网络全覆盖，高频服务事项实现“身边办”、“掌上办”。第二章基础设施与人员配置标准2.1服务场所建设经办服务场所应选址便利，标识醒目，统一使用国家医疗保障局发布的官方形象标识。服务大厅布局应合理划分咨询引导区、自助服务区、排队等候区、窗口受理区、后台审核区、休息填表区等功能区域。（1）无障碍设施：服务场所入口及内部应设置无障碍通道，配备轮椅、盲文指引、助听设备等，满足老年人、残疾人等特殊群体需求。（2）信息化设备：应配备自助服务终端、排队叫号机、LED显示屏、服务评价器、高清监控等设备。自助服务终端应具备身份证读卡、社保卡识读、人脸识别、扫码支付等功能。（3）便民设施：等候区应配备座椅、饮水机、充电桩、老花镜、书写工具等，营造舒适办事环境。2.2窗口设置与人员要求（1）综合柜员制：全面推行“一窗受理、集成服务”的综合柜员制模式。窗口设置应根据日均业务量动态调整，预留潮汐窗口，应对业务高峰期。（2）人员素质：经办人员应具备良好的职业道德、业务能力和沟通技巧。原则上要求大专及以上学历，熟悉医保政策、计算机操作及急救常识。上岗前必须经过严格的业务培训与考核，持证上岗。（3）服务礼仪：经办人员应统一着装，佩戴工牌，仪容仪表整洁。使用文明用语，做到“来有迎声、问有答声、走有送声”。实行首问负责制、一次性告知制和限时办结制。2.3信息系统支撑依托全国统一的医疗保障信息平台，实现全业务、全流程信息化支撑。各级经办机构应确保网络通畅、系统稳定，建立电子档案管理系统，实现业务档案的数字化存储与查询。加强与税务、人社、卫健、民政、公安等部门的数据共享与业务协同，打破信息孤岛。第三章参保登记与关系转移接续3.1单位参保登记各类用人单位应当自成立之日起30日内，向当地经办机构申请办理医疗保险参保登记。（1）办理材料：统一社会信用代码证书或单位批准成立文件、法定代表人身份证、银行账户信息等。（2）办理流程：用人单位通过线上网厅或线下服务大厅提交申请材料，经办机构即时受理，通过数据共享核验单位信息的，即时办结；无法通过共享核验的，应在2个工作日内完成审核并反馈结果。（3）信息变更：单位名称、地址、法定代表人、银行账户等关键信息发生变更时，应自变更之日起30日内办理变更手续。3.2个人参保登记（1）职工参保：由用人单位代为办理个人参保登记，新增人员应在用工之日起30日内完成参保。灵活就业人员可持有效身份证件自行办理参保登记。（2）居民参保：城乡居民按照属地管理原则，以家庭或个人为单位参保。每年集中缴费期前，基层服务网点应主动开展参保动员与信息核对工作。（3）特殊群体：特困人员、低保对象、返贫致贫人口等医疗救助资助参保对象，经办机构应与民政、乡村振兴部门建立动态比对机制，确保及时纳入资助范围，实行“免申即享”。3.3参保信息变更与终止参保人员姓名、身份证号、联系电话等基本信息发生变更时，应及时申报。其中身份证号变更涉及关键信息修改，需提供公安机关证明材料。参保人员死亡、出国（境）定居等，应办理参保关系终止手续，并对其个人账户余额进行继承或清算处理。3.4基本医疗保险关系转移接续（1）申请方式：参保人员可通过线上国家医保服务平台APP、线下转入地经办机构窗口申请转移接续。取消户籍限制，支持跨省转移。（3）办理时限：转入地经办机构收到申请后，应在5个工作日内生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。转出地经办机构收到联系函后，应在10个工作日内完成信息表和参保凭证的生成与划转。转入地收到信息后，应在5个工作日内完成关系转入及个人账户合并。全程办理时限原则上不超过15个工作日。（3）缴费年限计算：转移接续时，参保人员在转出地的职工医保缴费年限与转入地的缴费年限累计计算。重复参保期间的缴费年限不重复计算，个人账户余额合并。第四章缴费管理与个人账户服务4.1缴费基数核定（1）职工医保：用人单位应按月申报职工工资总额。职工工资低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%核定；高于300%的，按300%核定。（2）灵活就业人员：可按当地规定选择固定档次缴费基数，或根据平均工资比例申报。（3）核定周期：经办机构应按月或按季进行缴费基数核定，生成征缴计划，并及时推送至税务部门。4.2缴费方式与记录（1）单位缴费：用人单位通过税务部门提供的渠道（银行转账、电子税务局等）按月足额缴纳。（2）个人缴费：城乡居民通过“楚税通”、手机APP、银行代扣、线下大厅等方式缴纳。灵活就业人员可通过税务签约扣款或自主缴费。（3）到账处理：经办机构应实时接收税务部门的缴费到账信息，准确分配到个人及单位账户，并实时更新参保人员的缴费记录和待遇享受状态。4.3个人账户管理（1）划拨规则：职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，单位缴纳的一部分按规定比例划入。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。划入比例和定额应符合国家及省级政策规定。（2）使用范围：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。拓展家庭共济功能，允许个人账户资金用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医药机构的个人负担费用，以及缴纳城乡居民基本医疗保险费、购买政府指导的商业健康保险等。（3）查询服务：参保人员可通过线上渠道实时查询个人账户余额、收支明细及划拨记录。第五章医疗费用报销与待遇支付5.1就医凭证管理全面推广医保电子凭证应用，实现医保电子凭证、身份证、社保卡等多介质就医凭证并行。参保人员在定点医药机构就医购药时，应主动出示就医凭证，配合实名核验。定点医药机构应严格核验人证一致性，杜绝冒名就医。5.2门诊费用报销（1）普通门诊统筹：参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用，符合规定的部分由统筹基金按规定比例支付。经办机构应与定点医疗机构按月对账，及时拨付统筹基金应付部分。（2）门诊慢特病：建立病种待遇准入机制。参保人员申请门诊慢特病资格，应提供二级以上定点医疗机构的诊断证明、病历资料等。经办机构应组织医学专家进行审核，审核时限不超过20个工作日，审核通过后即时享受待遇。探索将部分病种认定权限下放至具备资质的定点医疗机构。5.3住院费用报销（1）起付标准与支付比例：严格执行统筹地区规定的起付线、报销比例和最高支付限额。（2）异地就医：执行“就医地目录，参保地政策”的规定。即参保人员在异地就医时，执行就医地规定的医保药品、诊疗项目和医疗服务设施标准；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。（3）DRG/DIP支付：对实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费的统筹地区，经办机构应按照月度预付、年度清算的方式进行费用结算与拨付。5.4零星报销处理参保人员因急诊、未持卡、网络故障等特殊情况未能直接结算的医疗费用，以及异地就医备案前产生的费用，可申请零星报销。（1）办理材料：医疗费用发票（含电子票据）、费用明细清单（含项目编码、名称、单价、数量等）、诊断证明、出院小结等病历资料，银行卡信息等。（2）办理时限：经办机构收到完整材料后，应在10个工作日内完成审核。情况复杂的，可延长至20个工作日。审核通过后，应在5个工作日内将报销款项划入参保人银行账户。（3）智能审核：零星报销应引入智能审核系统，对费用的合规性进行自动筛查，对违规费用直接剔除，对疑点费用进行人工复核。5.5生育保险待遇支付（1）生育医疗费用：参保女职工在定点医疗机构生育、流产、引产及实施计划生育手术发生的医疗费用，实行直接结算。（2）生育津贴：由用人单位向经办机构申领。经办机构应核验职工参保状态、生育休假情况及工资发放情况，在受理之日起10个工作日内审核拨付。津贴计算标准按照职工所在单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以津贴计发天数计算。第六章异地就医直接结算服务6.1异地就医备案（1）备案人员范围：跨省异地长期居住人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）和跨省临时外出就医人员（异地转诊就医人员、因工作或旅游急诊就医人员）。（2）备案渠道：提供线上（国家医保服务平台APP、地方政务APP、微信/支付宝小程序）和线下（经办大厅）多种渠道。（3）备案时效：实行承诺制备案，即时办理生效。长期居住人员备案有效期原则上不少于6个月，可设为长期有效；临时外出人员备案有效期原则上不少于6个月。6.2异地定点机构管理将符合条件的定点医药机构纳入异地就医直接结算范围。加强异地就医直接结算费用审核，建立异地就医费用协同核查机制，防范欺诈骗保行为。经办机构应定期对异地就医结算数据进行监测分析，及时处理异常交易。6.3“5G+医保”远程医疗结算探索利用5G技术，支持符合条件的互联网医院开展线上复诊医保结算。参保人员在互联网医院复诊开具的处方药品费用，符合规定的由医保基金按规定支付，并配送到家。第七章定点医药机构协议管理7.1准入评估（1）申请条件：凡具备合法执业资格，愿意遵守医保协议管理规定的医疗机构和零售药店，均可申请纳入定点。（2）评估流程：经办机构收到申请后，应在3个月内组织评估小组进行现场评估。评估内容包括基础设施、服务能力、内部管理、信息系统建设等。评估结果应向社会公示，公示期不少于5个工作日。（3）协商签约：评估通过的机构，经办机构应与其签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。协议期限一般为1年。7.2协议履行与日常监管（1）费用审核：经办机构应按月对定点医药机构上传的费用数据进行智能审核和人工复核。对违反协议约定的违规费用，予以拒付或追回。（2）稽核检查：通过日常巡查、专项稽核、随机抽查、大数据筛查等方式，对定点医药机构履行协议情况进行监管。重点查处诱导住院、虚假诊疗、串换药品、进销存不符等违规行为。（3）动态管理：建立定点医药机构退出机制。对违反协议约定严重、考核不合格或发生重大欺诈骗保行为的，应中止或解除协议，并向社会公布。7.3医药价格与招标采购服务经办机构应监测定点医药机构医药价格执行情况，配合做好药品和医用耗材集中带量采购的落地实施工作。落实结余留用政策，激励定点医疗机构参与集采。第八章信息化与数据安全标准8.1数据标准规范严格执行国家医保信息业务编码标准（疾病诊断编码、医疗服务项目编码、药品编码、医用耗材编码等）。所有定点医药机构上传的数据必须使用标准编码，确保数据同源、标准一致。8.2数据共享与交换依托全国统一的医保信息平台，实现跨部门、跨层级的数据共享。（1）与民政部门共享特困、低保等人员数据，用于资助参保。（2）与税务部门共享参保登记、缴费状态、到账信息。（3）与卫健部门共享电子病历、诊断信息、疫苗接种信息。（4）与人社部门共享参保人员就业状态、社保卡状态。8.3信息安全防护（1）数据脱敏：在业务办理、数据查询、统计分析等场景中，对参保人员身份证号、电话号码等敏感信息进行脱敏处理。（2）访问控制：实行严格的用户权限管理，按照“最小够用”原则分配权限，并启用多因素认证（MFA）。（3）日志审计：建立全过程操作日志记录，定期进行安全审计，追踪数据访问和修改痕迹。（4）应急响应：制定数据安全应急预案，定期开展攻防演练。发生数据泄露事件时，立即启动应急响应，并按规定上报。第九章档案管理与内控监督9.1档案管理（1）归档范围：参保登记表、缴费记录、待遇审核表、报销凭证、病历资料复印件、协议文本等均属于归档范围。（2）归档方式：全面推行电子档案管理。纸质材料应扫描电子化，建立电子档案索引。电子档案应具备法律效力，符合《电子签名法》要求。（3）保管期限：按业务类型确定保管期限。如参保登记类档案永久保存，待遇支付类档案保存30年，会计档案保存30年等。（4）查阅服务：提供档案查阅服务，公检法等部门因公查阅需出具单位介绍信及工作证件；参保人查阅需提供本人有效身份证件。9.2内部控制（1）岗位制衡：建立健全岗位责任制，确保业务审核、基金财务、信息管理等不相容岗位相互分离、相互制约。严禁一人全过程办理业务。（2）权限控制：系统操作权限应与岗位职责严格绑定，严禁超级用户权限滥用。关键业务操作应实行双人复核或授权审批。（3）轮岗制度：对关键岗位人员实行定期轮岗制度，原则上不超过3-5年轮岗一次。9.3社会监督与评价（1）政务公开：通过官方网站、服务大厅等渠道，全面公开医保政策、经办流程、办理进度、基金收支情况等。（2）好差评制度：建立服务评价机制，在服务窗口、线上办事环节设置“好差评”功能。差评事项必须100%回访核实，限期整改。（3）投诉举报：公布投诉举报电话、邮箱、信箱等，畅通社会监督渠道。建立举报奖励制度，对查实的欺诈骗保行为给予举报人奖励。第十章服务质量评价与改进10.1评价指标体系建立多维度的服务质量评价指标体系，定期开展评估。评价维度关键指标目标值（2026年）办理效率平均办理时限比法定时限压缩50%以上即办件比例不低于60%服务体验网上办理率不低于85%跨省通办事项占比不低于高频事项的80%群众满意度不低于95%准确性业务审核准确率100%数据录入准确率100%响应度投诉处理按时办结率100%咨询答复准确率不低于98%10.2持续改进机制经办机构应定期对服务质量评价结果进行分析，针对存在的问题制定整改措施。建立典型案例分析制度，对服务过程中的差评、投诉、失误进行复盘，优化业务流程，完善系统功能，提升经办服务能力。定期开展业务技能比武和礼仪培训，提升队伍整体素质。10.3便民创新服务（1）周末不打烊：在市、县级经办大厅推行“周末服务”、“午间服务”，解决上班族办事时间冲突问题。（2）视频办：针对高龄、行动不便等特殊群体，提供远程视频帮办代办服务，由经办人员远程指导或代为操作。（3）免申即享：利用大数据比对，对符合享受条件的参保人员（如医疗救助资助参保、慢特病资格认定、医保退休办理等），实行免申请、免填表、免跑腿，直接办理或告知。第十一章附则11.1标准实施本标准自2026年1月1日起正式实施。各省级医疗保障行政部门可依据本标准，结合本地实际制定实施细则，但不得低于本标准规定的服务水平和要求。11.2动态调整随着国家法律法规调整、医保制度改革深化以及信息技术发展，本标准将适时进行修订和调整，以保持其先进性和适用性。11.3解释权本标准由国家医疗保障事业管理中心负责解释。附录：关键业务办理材料清单及时限表业务事项办理层级办理材料办理时限备注单位参保登记市、县级营业执照、法人身份证、银行账户信息即时办结数据共享核验通过后即时职工