2025中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南

2025中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南一、引言甲状腺相关眼病（TAO）是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，是成人最常见的眼眶疾病之一。它不仅会影响患者的外观，还可能导致视力下降甚至失明，严重影响患者的生活质量。随着医学研究的不断深入，TAO的诊断和治疗方法也在不断更新和完善。为了规范2025年中国TAO的诊断和治疗，提高临床诊疗水平，特制定本指南。二、流行病学TAO在普通人群中的患病率约为0.2%1.6%，女性发病率高于男性，男女比例约为1:41:5。发病年龄多在3050岁，但各个年龄段均可发病。TAO与甲状腺疾病密切相关，约50%80%的Graves病患者会出现不同程度的TAO，部分患者可先于甲状腺疾病出现，也可在甲状腺疾病治疗过程中或治疗后发生。三、发病机制目前TAO的发病机制尚未完全明确，但多认为与自身免疫反应有关。甲状腺和眼眶组织存在共同的抗原，如促甲状腺激素受体（TSHR）等。当机体免疫系统功能紊乱时，针对甲状腺的自身抗体也可作用于眼眶组织中的抗原，激活免疫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致眼眶内成纤维细胞增殖、脂肪细胞分化和糖胺聚糖合成增加，引起眼眶组织水肿、增生和纤维化，从而出现一系列眼部症状和体征。四、临床表现1.眼部症状眼胀、眼痛：患者常自觉眼球后方或眼眶周围胀痛、刺痛，尤其在眼球转动或长时间用眼后加重。畏光、流泪：眼睛对光线敏感，容易出现畏光症状，同时伴有不自主的流泪。视力下降：早期可因角膜暴露、屈光改变等导致视力轻度下降，随着病情进展，若发生视神经病变，可出现严重的视力下降。复视：由于眼外肌受累，眼球运动不协调，可出现双眼视物重影的现象，复视程度可随眼球运动方向的不同而变化。2.眼部体征眼睑改变：上睑退缩和迟落是TAO常见的体征。上睑退缩表现为上睑缘位置升高，使角膜上缘暴露，呈现“凝视”外观；上睑迟落是指眼球下转时上睑不能随之正常下垂。此外，还可出现眼睑肿胀、肥厚等改变。眼球突出：多为双侧性，但可不对称。眼球突出程度可通过Hertel眼球突出计测量，一般认为眼球突出度超过正常范围（正常国人眼球突出度平均值约为1214mm，两眼差值不超过2mm）即可诊断。眼外肌受累：眼外肌增粗、纤维化，可导致眼球运动受限，常见的是下直肌和内直肌受累。患者可出现眼球上转、外转等运动障碍，严重时眼球可固定于某一位置。结膜充血水肿：球结膜和睑结膜可出现充血、水肿，严重时结膜可突出于睑裂外。角膜病变：由于眼睑闭合不全、眼球突出等原因，角膜长期暴露，可发生干燥、上皮缺损，甚至形成角膜溃疡，严重影响视力。视神经病变：当眶内组织水肿、眼外肌增粗等压迫视神经时，可导致视神经病变。患者可出现视力下降、视野缺损等症状，眼底检查可见视乳头水肿、苍白等改变。五、诊断1.临床诊断标准具有甲状腺疾病史或甲状腺功能异常的实验室检查结果。出现典型的眼部症状和体征，如眼睑退缩、眼球突出、眼外肌受累等。排除其他可能导致类似眼部表现的疾病，如眼眶肿瘤、炎性假瘤等。2.辅助检查甲状腺功能检查：包括血清甲状腺激素（T3、T4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺自身抗体（如TSHR抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体等）的检测，有助于明确甲状腺疾病的诊断和病情评估。影像学检查超声检查：可清晰显示眼眶内组织的结构，观察眼外肌的形态、厚度及有无占位性病变等。超声检查具有无创、便捷等优点，可作为TAO的初步检查方法。CT扫描：能更准确地显示眼眶的解剖结构和病变范围，对于眼外肌增粗、眶内软组织肿胀、视神经受压等情况的诊断有重要价值。CT扫描还可用于评估病情的严重程度和治疗效果。MRI检查：对软组织的分辨能力优于CT，能够更好地显示眼眶内软组织的病变情况，如眼外肌的早期炎症改变、视神经的细微损伤等。MRI检查在判断病变的活动性方面具有一定优势。眼科专科检查视力检查：准确测量患者的裸眼视力和矫正视力，了解视力受损情况。眼压测量：部分TAO患者可出现眼压升高，定期测量眼压有助于早期发现青光眼等并发症。眼球运动检查：通过观察眼球向各个方向的运动情况，评估眼外肌的功能，判断有无眼球运动受限及受限的程度。视野检查：对于怀疑有视神经病变的患者，视野检查可发现视野缺损，有助于早期诊断和病情监测。角膜荧光素染色：用于检查角膜上皮是否有损伤，若角膜上皮缺损，荧光素染色后可在裂隙灯下清晰显示。六、病情评估1.活动度评估临床活动评分（CAS）：是目前常用的评估TAO活动度的方法，包括7项指标，每项指标阳性计1分，总分7分。CAS≥3分提示疾病处于活动期，需要积极治疗；CAS<3分提示疾病可能处于非活动期。7项指标分别为：①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑充血；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥泪阜水肿；⑦眼睑水肿。影像学评估：MRI检查可通过观察眼外肌的信号改变等判断病变的活动性。在T2WI序列上，眼外肌呈高信号且有增强表现，提示病变处于活动期；若眼外肌呈低信号且无增强，提示病变可能已进入非活动期。2.严重程度评估NOSPECS分级：是一种传统的TAO严重程度分级方法，根据眼部不同的临床表现将病情分为7级。0级：无症状和体征；1级：仅有眼睑退缩、上睑迟落等体征；2级：有软组织受累表现，如结膜充血、水肿等；3级：眼球突出；4级：眼外肌受累，出现眼球运动障碍；5级：角膜受累；6级：视神经病变。欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）分级：根据眼球突出度、复视程度和视神经病变情况将TAO分为轻度、中度和重度。轻度：眼球突出度较正常增加≤3mm，复视间歇性出现，无视神经病变；中度：眼球突出度较正常增加36mm，复视持续性存在，无或有轻度视神经病变；重度：眼球突出度较正常增加>6mm，有严重的复视或明显的视神经病变。七、治疗1.一般治疗健康教育：向患者解释TAO的病因、病情发展过程和治疗方法，提高患者对疾病的认识和治疗依从性。告知患者注意休息，避免长时间用眼，减少看手机、电脑等电子屏幕的时间。眼部保护：对于有眼睑闭合不全的患者，可在睡眠时使用眼罩或眼膏保护角膜，防止角膜干燥和溃疡。外出时佩戴墨镜，减少紫外线和风沙对眼睛的刺激。调整生活方式：戒烟，因为吸烟是TAO病情加重和治疗效果不佳的重要危险因素。同时，避免食用含碘量高的食物，如海带、紫菜等，保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。2.甲状腺功能异常的治疗Graves病的治疗：对于合并Graves病的TAO患者，应积极控制甲状腺功能。治疗方法包括抗甲状腺药物（如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等）、放射性碘治疗和手术治疗。选择治疗方法时应综合考虑患者的年龄、病情、甲状腺大小等因素。一般认为，抗甲状腺药物治疗适用于病情较轻、甲状腺较小的患者；放射性碘治疗适用于药物治疗效果不佳或复发的患者，但可能会导致部分患者TAO病情加重，因此在治疗前应评估TAO的活动度，必要时可联合糖皮质激素预防病情恶化；手术治疗适用于甲状腺明显肿大或有压迫症状的患者。甲状腺功能减退的治疗：对于合并甲状腺功能减退的TAO患者，应及时补充甲状腺激素，使甲状腺功能维持在正常水平。常用药物为左甲状腺素钠片，治疗过程中应定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。3.药物治疗糖皮质激素：是治疗活动期TAO的一线药物，具有抗炎、免疫抑制等作用。可通过口服、静脉注射或局部注射等途径给药。口服糖皮质激素：常用药物为泼尼松，初始剂量一般为1mg/（kg·d），晨起顿服，持续23个月后逐渐减量，总疗程约612个月。口服糖皮质激素治疗过程中应注意监测药物的不良反应，如胃肠道不适、骨质疏松、血糖升高等。静脉注射糖皮质激素：对于病情较重或口服糖皮质激素效果不佳的患者，可采用静脉注射糖皮质激素治疗。常用的方案是甲泼尼龙5001000mg加入生理盐水250ml中静脉滴注，每周1次，共612次。静脉注射糖皮质激素治疗起效快，但也有一定的风险，如严重的肝损伤、感染等，治疗过程中应密切监测肝功能和血常规等指标。局部注射糖皮质激素：对于眼睑肿胀、结膜充血等局部症状明显的患者，可采用局部注射糖皮质激素治疗，如曲安奈德注射液注射于眼眶周围或结膜下。局部注射糖皮质激素可直接作用于病变部位，减少全身不良反应，但注射时应注意避免损伤眼球和周围组织。免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗效果不佳或不能耐受糖皮质激素不良反应的患者，可联合使用免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂有环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等。免疫抑制剂通过抑制免疫系统的活性，减轻炎症反应，但也有一定的不良反应，如肝肾功能损害、骨髓抑制等，治疗过程中应定期监测相关指标。肉毒杆菌毒素：对于上睑退缩明显的患者，可局部注射肉毒杆菌毒素。肉毒杆菌毒素可阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，使上睑肌肉松弛，从而改善上睑退缩的症状。注射效果一般可维持36个月，需要重复注射。4.放射治疗适应证：适用于活动期TAO患者，尤其是眼外肌受累明显、有复视症状且药物治疗效果不佳的患者。对于有视神经病变的患者，在药物治疗的基础上可联合放射治疗。治疗方法：一般采用直线加速器对眼眶进行照射，总剂量为2030Gy，分1015次完成。放射治疗可抑制免疫细胞的活性，减轻炎症反应，缓解眼外肌肿胀和纤维化，改善眼球运动和复视症状。不良反应：放射治疗可能会引起一些不良反应，如放射性白内障、放射性视网膜病变等，但发生率较低。治疗后应定期进行眼科检查，以便早期发现和处理并发症。5.手术治疗手术时机：手术治疗一般在疾病进入非活动期（CAS<3分）后进行，以避免术后病情复发。但对于严重的角膜病变、视神经病变等威胁视力的情况，可在病情相对稳定的情况下尽早手术。手术方式眼眶减压术：适用于眼球突出严重、有明显的眼球压迫症状或视神经病变的患者。手术通过去除部分眼眶骨壁或脂肪组织，增加眼眶容积，减轻眶内压力，缓解眼球突出和视神经受压的情况。常见的眼眶减压术包括经鼻窦眼眶减压术、经结膜眼眶减压术和联合减压术等。眼外肌手术：主要用于矫正眼球运动障碍和复视。手术方式包括眼外肌缩短术、眼外肌后徙术等。手术前应进行详细的眼球运动检查和三棱镜试验，准确评估眼外肌的功能和复视的程度，制定个性化的手术方案。眼睑手术：对于上睑退缩明显且经药物治疗效果不佳的患者，可进行眼睑手术矫正。手术方式包括上睑提肌延长术、Müller肌切除术等，以改善上睑的位置和形态。八、随访TAO患者治疗后应定期随访，以便及时评估治疗效果，调整治疗方案，发现和处理并发症。随访内容包括眼部症状和体征的评估、甲状腺功能检查、影像学检查等。一般建议患者在治疗后的第1个月、3