医院感染管理办法全文

第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他人员的健康权益，依据国家有关法律法规及医疗卫生相关标准，制定本办法。第二条本办法适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、门诊部、诊所等。其他与医疗活动相关的机构，参照本办法执行。第三条医院感染管理是医疗机构管理的重要组成部分，应当坚持“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的原则，建立健全医院感染管理体系，落实各项防控措施。第四条医疗机构法定代表人或主要负责人是本机构医院感染管理的第一责任人，对医院感染管理工作全面负责。第五条各级卫生健康行政部门负责对辖区内医疗机构的医院感染管理工作进行监督、指导和评价。第二章组织机构与职责第六条医疗机构应当设立医院感染管理委员会，由院长或分管医疗工作的副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤、院感管理等相关部门负责人及临床科室代表。医院感染管理委员会的主要职责是：（一）审定医院感染管理规章制度和工作计划；（二）研究并解决医院感染管理工作中的重大问题；（三）组织开展医院感染防控知识培训；（四）监督检查医院感染管理各项工作的落实情况；（五）评估医院感染管理工作效果，提出改进措施。第七条医疗机构应当设立独立的医院感染管理部门，或指定专人负责医院感染管理工作。医院感染管理部门（或专兼职人员）的主要职责是：（一）具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）开展医院感染防控的宣传教育和培训工作；（四）对消毒灭菌与隔离、医疗废物管理、手卫生等工作进行技术指导和监督检查；（五）参与医疗机构新建、改建、扩建项目的卫生学评价；（六）协助调查和处理医院感染暴发事件；（七）负责医院感染管理相关资料的收集、整理、分析和上报。第八条临床科室应当设立医院感染管理小组，由科室主任、护士长及本科室兼职院感监控医师、监控护士组成。其主要职责是：（一）执行医院感染管理的各项规章制度；（二）开展本科室医院感染的监测和报告工作；（三）组织本科室人员学习医院感染防控知识和技能；（四）监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范等；（五）及时发现和报告医院感染病例及暴发趋势，并协助调查处理。第九条医务人员是医院感染防控的直接执行者，应当严格遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程，掌握医院感染防控知识和技能，主动参与医院感染防控工作。第三章预防与控制第十条医疗机构应当加强对医务人员手卫生的管理，为医务人员提供必要的手卫生设施和手消毒剂，严格执行手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性。第十一条医疗机构应当严格执行消毒灭菌制度。根据物品的危险程度及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。第十二条医疗机构应当加强对环境和物体表面的清洁与消毒工作。根据不同区域的风险等级和污染程度，制定相应的清洁消毒制度和操作流程，定期进行环境学监测，确保环境清洁、安全。第十三条医疗机构应当规范医疗废物的分类、收集、暂存、转运和处置工作，防止医疗废物泄漏、流失、扩散，避免对环境和人员造成危害。第十四条医疗机构应当加强对抗菌药物临床应用的管理，严格执行抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。第十五条医疗机构应当对医务人员进行职业暴露防护知识的培训，提供必要的防护用品，规范职业暴露的报告、处理和随访流程。第十六条医疗机构应当加强对重点部门和重点环节的医院感染管理。重点部门包括手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析中心、消毒供应中心、内镜中心等；重点环节包括手术、注射、输液、输血、使用呼吸机、导尿管、中心静脉导管等操作。第十七条医疗机构应当建立医院感染暴发报告和处置制度。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应当立即启动应急预案，采取有效控制措施，防止感染扩散，并按照规定及时上报。第十八条医疗机构应当加强对患者的健康教育，宣传医院感染防控知识，提高患者及其家属的自我防护意识。第四章监测与监督第十九条医疗机构应当建立健全医院感染监测制度，对医院感染的发病率、危险因素、病原体分布及其耐药性等进行持续监测。监测数据应当及时分析、反馈，并用于指导医院感染防控工作。第二十条医院感染管理部门应当定期对各科室的医院感染管理工作进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。第二十一条医疗机构应当将医院感染管理工作纳入医疗质量管理体系，作为评价科室和医务人员工作质量的重要指标之一。第二十二条医务人员在医疗活动中发现医院感染病例时，应当按照规定及时填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理部门。第五章附则第二十三条本办法所称医院感染，是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院