（2025年版）快速眼动睡眠期行为障碍诊断和治疗指南解读

快速眼动睡眠期行为障碍诊断和治疗指南（2025版）解读快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）是以快速眼动（REM）睡眠期肌肉失弛缓消失，并伴随与梦境相关的复杂运动行为为核心特征的睡眠障碍，近年研究已明确孤立性RBD（原称特发性RBD）是α-突触核蛋白病（帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩）最可靠的前驱生物标志物，临床关注度持续提升。2025版指南基于近5年全球多中心循证医学研究成果，对RBD的术语定义、诊断分层、治疗推荐进行了系统性更新，对临床规范诊疗具有重要指导意义。一、指南更新背景与术语调整本次指南更新是基于旧版指南发布后，十余年来RBD领域在病因学、生物标志物、干预研究方面的进展，填补了旧版指南对前驱期突触核蛋白病筛查、老年患者安全用药推荐的不足。术语层面，本次指南将既往的特发性RBD正式更名为孤立性RBD（iRBD），明确该命名更准确反映疾病本质：大部分所谓特发性RBD实际是神经退行性疾病的前驱阶段，而非原因不明的特发性疾病，术语调整更贴合当前对疾病阶段的认知。二、诊断标准的更新要点2025版指南仍保留视频多导睡眠图（vPSG）作为RBD诊断的金标准，核心诊断要件仍为REM睡眠期存在肌肉失弛缓（RWA）加上临床梦境行为发作史，但在筛查路径、诊断分层、生物标志物应用方面做出多项重要更新：强化基层筛查路径推荐：指南推荐将RBD筛查问卷（RBDSQ）作为初始筛查工具，将阳性截断值从既往的6分调整为5分，提升了筛查的灵敏度，适合在神经内科、老年科、精神科常规开展，对筛查阳性者再转诊行vPSG确诊，优化了诊疗流程。明确诊断分层管理：指南将RBD明确分为三类：孤立性RBD、继发性RBD（药物继发、合并其他睡眠疾病）、神经退行性疾病合并RBD，不同分层的随访和干预策略各有不同，其中重点突出了孤立性RBD的神经退行性变风险分层。新增生物标志物推荐：指南首次推荐，对所有确诊孤立性RBD的患者，常规开展嗅觉检测、经颅黑质超声检查，条件允许可行多巴胺转运体PET-CT显像，用于评估神经退行性变的进展风险，对于高风险患者缩短随访间隔。指南同时明确，即使没有锥体外系症状，存在异常生物标志物的iRBD即可归为突触核蛋白病前驱期。细化鉴别诊断要点：针对临床常见的RBD合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、夜间行为异常的鉴别，指南明确提出，OSA相关的夜间运动异常多发生在呼吸暂停后的觉醒期，REM睡眠期无持续性肌肉失弛缓，避免了漏诊合并存在的RBD。三、治疗推荐的调整要点2025版指南最大的调整在于治疗优先级的变化，更突出用药安全性，尤其是老年共病患者的获益风险比，具体调整如下：非药物治疗：环境安全调整列为所有RBD的基础一线治疗：指南明确要求，所有RBD患者无论症状轻重，都需要进行睡眠环境安全改造，包括移除睡眠环境中的尖锐物品、加装床围、避免患者睡在高处、禁止同床患者睡在靠近门窗一侧，避免发作时跌倒坠床或受伤，该推荐等级为A级，高于药物治疗。药物治疗：缓释褪黑素升为首选，氯硝西泮调整为二线：旧版指南将氯硝西泮作为首选，本次指南基于大量循证证据显示，缓释褪黑素（3~12mg/晚）治疗RBD的有效性与氯硝西泮相当，但不良反应显著更低，不会增加老年患者认知障碍、跌倒、嗜睡的风险，因此将缓释褪黑素推荐为首选药物，推荐等级A级。氯硝西泮（0.25~1mg/晚）调整为二线推荐，仅用于缓释褪黑素治疗无效的难治性RBD，且禁用于合并呼吸衰竭、认知障碍、跌倒高风险的老年患者。新增难治性RBD治疗推荐：指南新增推荐雷美替胺（8mg/晚）用于缓释褪黑素无效的难治性RBD，该药物不良反应轻微，适合老年患者使用；对于合并抑郁焦虑的RBD患者，推荐低剂量米氮平治疗，可同时改善情绪和RBD症状。首次增加前驱干预推荐：针对孤立性RBD作为突触核蛋白病前驱期的特点，指南首次推荐，对所有iRBD患者进行生活方式干预，包括规律有氧运动、认知训练、戒烟限酒，可能延缓临床神经退行性疾病的发生，虽然该推荐证据等级为B级，但为临床早期干预提供了方向。四、指南更新的临床实践意义2025版指南的更新，进一步明确了RBD不仅仅是单纯的睡眠障碍，更是神经退行性疾病的早期预警信号，诊断层面从单纯识别症状转向了疾病风险分层，治疗层面从控制症状转向了兼顾症状改善和长期预后，更符合当前的疾病认知。对于