一例石膏固定患者的护理个案

一例石膏固定患者的护理个案一、患者一般资料患者张某，男，45岁，因“车祸伤致右小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”急诊入院。入院时患者神志清楚，精神尚可，痛苦面容。查体示：右小腿近端肿胀明显，可见皮下瘀斑，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），有骨擦感及异常活动，右足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动正常，末梢循环良好。X线检查显示：右胫骨平台粉碎性骨折。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善各项术前准备，在硬膜外麻醉下行“右胫骨平台骨折切开复位内固定术”。术后为维持骨折复位位置，促进软组织修复，遵医嘱给予右下肢长腿石膏管型固定。本个案将围绕该患者石膏固定期间的全过程护理进行详细阐述。二、入院护理评估患者入院后，护理团队立即启动创伤急救护理程序，进行了全面、系统的评估，旨在准确掌握患者伤情，为后续治疗及护理提供依据。1.全身状况评估：生命体征监测显示：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%。患者面色苍白，主诉口渴，考虑为创伤引起的应激反应及失血导致的轻度血容量不足。立即建立静脉通道，遵医嘱补充液体，并严密监测生命体征变化。2.患肢局部评估：重点评估右小腿情况。视诊：右小腿上段及膝关节周围严重肿胀，可见广泛性皮下瘀斑，有张力性水泡形成风险。触诊：局部皮温升高，有明显压痛点，触及骨折断端异常活动。听诊：无骨传导音减弱。专项检查：右足背动脉搏动有力，毛细血管充盈时间（CRT）小于2秒，各足趾活动自如，感觉无减退或麻木，NRS疼痛评分initially为7分（重度疼痛）。3.心理社会评估：患者作为家庭主要劳动力，对突发创伤及手术预后表现出极度的焦虑和恐惧。担心术后肢体功能恢复情况，以及是否影响日后工作。焦虑自评量表（SAS）评分显示为中度焦虑。家属对疾病相关知识缺乏，迫切需要了解手术效果及石膏固定后的注意事项。三、主要护理诊断根据收集的资料，经过护理团队的综合分析，确立以下主要护理诊断：1.疼痛：与骨折创伤、手术切口及石膏固定压迫有关。2.周围神经血管功能障碍的危险：与石膏包扎过紧、肢体肿胀压迫血管神经有关。3.躯体移动障碍：与石膏固定限制肢体活动、医嘱要求制动有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、石膏内衬垫不平整、石膏边缘压迫有关。5.知识缺乏：缺乏石膏固定后的自我护理及功能锻炼相关知识。6.潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）、骨筋膜室综合征、坠积性肺炎、便秘等。四、护理目标针对上述护理诊断，制定如下护理目标：1.患者疼痛感减轻或耐受，NRS评分控制在3分以下。2.石膏固定期间保持患肢良好的血液循环，未发生神经损伤或骨筋膜室综合征。3.患者在协助下能够满足基本生活需求，未发生压疮、深静脉血栓等并发症。4.患者皮肤完整，石膏边缘及受压处无压疮发生。5.患者及家属能复述石膏护理要点，演示正确的功能锻炼方法。6.住院期间未发生相关并发症，顺利度过围术期。五、护理实施过程（一）石膏固定术前准备与心理护理在决定进行石膏固定前，护理人员进行了周密的准备工作。首先，向患者及家属详细解释石膏固定的必要性、目的、过程以及固定后可能出现的不适感，消除其因未知而产生的恐惧心理。告知患者石膏固定期间肢体制动的重要性，取得患者的配合。针对患者的焦虑情绪，采用倾听、安慰等心理支持技巧，引导患者表达内心感受，并介绍成功的手术案例，增强其战胜疾病的信心。其次，进行患肢皮肤准备。用温水及中性肥皂清洁患肢皮肤，去除油污，特别注意清理趾缝间的污垢，以防止术后感染。若有伤口，需更换无菌敷料。对于有张力性水泡的部位，在严格无菌操作下进行抽吸处理，并涂抹消炎药膏。为防止石膏固定后肢体肿胀加重导致骨筋膜室综合征，术前评估了肢体的周径，并记录作为基准数据。同时，协助医生准备好石膏绷带、棉纸、温水等固定所需物品。（二）石膏固定过程中的配合与护理在医生进行石膏固定操作时，护理人员全程协助，确保操作顺利进行，同时保障患者安全。1.体位摆放：根据骨折复位要求，协助患者将患肢置于功能位或特殊复位位。在此过程中，护理人员托扶患肢，保持复位后的位置稳定，直至石膏完全凝固。注意动作轻柔，避免加重患者疼痛。2.石膏衬垫应用：密切观察医生在石膏绷带与皮肤之间是否放置了足够的棉纸衬垫。衬垫是保护皮肤、预防压疮的关键，特别是在骨隆突处（如踝部、足跟、腓骨小头等），需确保衬垫平整、厚实。3.水温控制：确保浸泡石膏绷带的水温控制在35℃-40℃之间。水温过高会使石膏凝固过快，来不及塑形；水温过低则会导致石膏固化延迟，强度降低。4.操作配合：在医生缠绕石膏时，护理人员协助托扶石膏卷，保持适当的张力，确保石膏层与层之间紧密贴合，无气泡形成，但避免过度用力导致石膏过紧压迫肢体。5.塑形与修整：在石膏未完全凝固前，协助医生进行肢体轮廓的塑形，特别是膝关节和踝关节部分，以增强石膏的固定效果和支撑力。待石膏基本定型后，协助医生修剪石膏边缘，将内衬翻出，防止边缘锐利切割皮肤。（三）石膏固定后的一般护理石膏固定完成后，护理工作进入关键阶段，重点在于维持石膏的有效性、预防并发症及促进患者舒适。1.石膏护理与搬运：石膏完全自然硬化约需24-72小时。在此期间，特别注意避免石膏受潮、变形及凹陷。搬运患者时，采用手掌托举石膏的方式，严禁用手指捏压石膏，以免在石膏内部形成压迫点，导致局部皮肤压疮或坏死。告知患者及家属，石膏未干前勿覆盖被物，以免石膏变形，可采用支被架架空患肢。2.体位护理：术后返回病房，给予去枕平卧位，患肢抬高，高度应高于心脏水平20-30cm。目的是促进静脉回流，减轻肢体肿胀。抬高时在膝下及足跟处垫软枕，但注意避免石膏受压变形。保持患肢于中立位，防止足下垂或内外旋。指导患者禁止在膝下垫枕过久，以免造成膝关节屈曲挛缩。3.观察与记录：详细记录石膏固定的日期、类型、部位、范围以及石膏干固情况。在护理记录单上描绘石膏上下缘的皮肤标记线，作为观察石膏有无滑脱的依据。每日评估并记录患肢肿胀程度、皮肤温度、颜色、感觉及运动情况。（四）病情观察与并发症预防（核心重点）石膏固定后，最严重的并发症是骨筋膜室综合征和神经压迫，因此，严密的病情观察是护理工作的重中之重。1.骨筋膜室综合征的观察与护理：骨筋膜室综合征是石膏固定后最紧急的并发症，多由肢体肿胀严重、石膏包扎过紧导致。护理人员制定了严密的观察计划，术后24小时内每30分钟-1小时巡视一次，之后根据情况改为每2-4小时一次。重点观察“5P”征：疼痛：这是最早出现的症状。若患者出现持续性剧烈疼痛，且进行性加重，呈撕裂样，止痛药无效，甚至被动牵拉足趾时引起剧痛，这是极其危险的信号。本例患者术后第4小时主诉石膏内紧绷感明显，疼痛评分升至5分，立即通知医生。疼痛：这是最早出现的症状。若患者出现持续性剧烈疼痛，且进行性加重，呈撕裂样，止痛药无效，甚至被动牵拉足趾时引起剧痛，这是极其危险的信号。本例患者术后第4小时主诉石膏内紧绷感明显，疼痛评分升至5分，立即通知医生。苍白：观察患肢皮肤颜色是否苍白或发绀。苍白：观察患肢皮肤颜色是否苍白或发绀。感觉异常：询问患者是否有患肢麻木、蚁走感或感觉减退。感觉异常：询问患者是否有患肢麻木、蚁走感或感觉减退。无脉：检查足背动脉及胫后动脉搏动是否减弱或消失。无脉：检查足背动脉及胫后动脉搏动是否减弱或消失。麻痹：观察足趾活动是否受限。麻痹：观察足趾活动是否受限。针对该患者术后早期的疼痛加剧，护理团队立即采取行动：松解石膏绷带的外层包扎，但不影响内层支撑；抬高患肢促进回流；遵医嘱给予甘露醇250ml快速静脉滴注脱水消肿。经过处理，患者疼痛逐渐缓解，未发展为严重的骨筋膜室综合征。2.周围神经损伤的观察：重点观察腓总神经和胫神经的支配区域。腓总神经绕过腓骨小头，位置表浅，极易受压。护理人员定期检查患者足背伸功能及拇趾背伸功能，询问足背及小腿外侧有无麻木感。若发现足下垂、拇趾不能背伸或足背感觉丧失，提示腓总神经损伤，需立即松解石膏。本例患者未出现神经损伤症状。3.石膏综合征的观察：对于大型石膏（如躯干石膏或长腿石膏），需警惕石膏综合征。虽然本例为下肢石膏，但仍需关注患者有无呼吸急迫、面色苍白、恶心呕吐等表现，防止腹部受压引起急性胃扩张或呼吸困难。4.下肢深静脉血栓（DVT）的预防：骨折及术后制动是DVT的高危因素。护理措施包括：基础预防：术后早期进行踝泵运动（股四头肌等长收缩及踝关节屈伸运动），每日多次，每次15-20分钟，利用肌肉泵作用促进静脉回流。基础预防：术后早期进行踝泵运动（股四头肌等长收缩及踝关节屈伸运动），每日多次，每次15-20分钟，利用肌肉泵作用促进静脉回流。物理预防：遵医嘱使用间歇充气加压装置（IPC）或足底静脉泵（VFP）。物理预防：遵医嘱使用间歇充气加压装置（IPC）或足底静脉泵（VFP）。药物预防：遵医嘱皮下注射低分子肝素钙。药物预防：遵医嘱皮下注射低分子肝素钙。观察指标：每日测量并对比双下肢大腿及小腿周径，观察有无肿胀、浅静脉曲张、皮温升高及Homans征阳性。观察指标：每日测量并对比双下肢大腿及小腿周径，观察有无肿胀、浅静脉曲张、皮温升高及Homans征阳性。（五）疼痛管理疼痛是术后最主要的护理问题。采用多模式镇痛方案。1.评估：使用NRS数字评分法，每4小时评估一次，镇痛处理后及时评估。2.药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊口服及氟比洛芬酯注射液静脉输注。对于夜间疼痛影响睡眠者，适当增加阿片类药物。3.护理干预：保持环境安静、舒适，减少噪音刺激。保持环境安静、舒适，减少噪音刺激。体位调整：通过调整患肢抬高的角度，寻找最舒适的体位。体位调整：通过调整患肢抬高的角度，寻找最舒适的体位。心理疏导：与患者交谈，分散其注意力，如听音乐、看视频等。心理疏导：与患者交谈，分散其注意力，如听音乐、看视频等。物理疗法：在确保不加重出血的前提下，术后48小时后可考虑冷敷患肢（注意避开伤口及石膏直接接触），以减轻肿胀和疼痛。物理疗法：在确保不加重出血的前提下，术后48小时后可考虑冷敷患肢（注意避开伤口及石膏直接接触），以减轻肿胀和疼痛。4.效果评价：经过综合干预，患者术后24小时NRS评分控制在2-3分，术后48小时评分降至0-2分，能够安静休息，配合治疗。（六）皮肤护理与预防压疮石膏固定后，皮肤失去了正常的清洁和护理机会，且石膏内环境潮湿闷热，极易发生压疮和皮炎。1.石膏边缘皮肤护理：每日检查石膏边缘皮肤有无红肿、摩擦破损。在石膏边缘处涂抹皮肤保护剂或垫一圈柔软的棉纸，防止石膏边缘直接切割皮肤。保持石膏末端清洁，避免碎屑掉入石膏内。2.颜色观察：每日观察石膏表面有无渗血、渗液。若发现石膏表面有血迹或分泌物，应立即用笔圈出范围，并注明时间，以便观察其是否扩大。若范围扩大，提示有活动性出血，需立即报告医生。3.瘙痒处理：石膏内皮肤瘙痒是常见问题。严禁患者用筷子、衣架等锐物伸入石膏内抓挠，以免划破皮肤造成感染。指导患者使用吹风机（冷风档）对着石膏内缝隙吹风，或在石膏外侧轻轻拍打，缓解瘙痒感。若瘙痒难以忍受，可遵医嘱口服抗组胺药物。4.压疮预防：协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时保护患肢石膏。保持床单位清洁、干燥、无渣屑。使用气垫床，减轻骨隆突处压力。每日检查骶尾部、足跟等未固定部位皮肤情况。（七）体位护理与功能锻炼功能锻炼是预防肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓的关键。护理人员根据骨折愈合及石膏固定情况，制定了分阶段康复计划。1.第一阶段（术后1-3天）：目的：促进血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩。目的：促进血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩。内容：内容：股四头肌等长收缩：指导患者用力绷紧大腿肌肉，保持5-10秒后放松，重复20-30次，每日3-4组。股四头肌等长收缩：指导患者用力绷紧大腿肌肉，保持5-10秒后放松，重复20-30次，每日3-4组。踝泵运动：在无痛范围内，用力做踝关节跖屈和背伸运动，每个动作保持5秒，重复20-30次，每日多次。踝泵运动：在无痛范围内，用力做踝关节跖屈和背伸运动，每个动作保持5秒，重复20-30次，每日多次。臀肌收缩：练习臀部肌肉夹紧动作，防止臀部肌肉萎缩。臀肌收缩：练习臀部肌肉夹紧动作，防止臀部肌肉萎缩。健侧肢体活动：鼓励患者使用健侧肢体进行全范围关节活动，并在床上做桥式运动，防止腰背痛。健侧肢体活动：鼓励患者使用健侧肢体进行全范围关节活动，并在床上做桥式运动，防止腰背痛。2.第二阶段（术后4-14天）：目的：加强肌力训练，逐步增加活动量。目的：加强肌力训练，逐步增加活动量。内容：继续上述练习，逐渐增加次数和强度。指导患者进行髌骨被动活动，防止髌股关节粘连。在疼痛可耐受范围内，指导患者做直腿抬高练习，锻炼股四头肌肌力。内容：继续上述练习，逐渐增加次数和强度。指导患者进行髌骨被动活动，防止髌股关节粘连。在疼痛可耐受范围内，指导患者做直腿抬高练习，锻炼股四头肌肌力。3.第三阶段（拆石膏前）：目的：维持肌力，为下地行走做准备。目的：维持肌力，为下地行走做准备。内容：加强抗阻训练。若医生允许，可进行膝关节微动训练（视石膏类型而定，若为长腿管型通常限制膝关节活动，若为支具则可早期活动）。内容：加强抗阻训练。若医生允许，可进行膝关节微动训练（视石膏类型而定，若为长腿管型通常限制膝关节活动，若为支具则可早期活动）。护理人员每日督导患者进行功能锻炼，检查动作是否规范，并给予鼓励和反馈，确保锻炼效果。（八）饮食与健康教育1.饮食指导：早期（术后1-2周）：饮食宜清淡、易消化，富含维生素和纤维素，如蔬菜、水果、米粥、瘦肉汤等。避免进食牛奶、豆浆及甜食等易产气食物，防止腹胀。鼓励多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，以预防泌尿系感染和便秘。早期（术后1-2周）：饮食宜清淡、易消化，富含维生素和纤维素，如蔬菜、水果、米粥、瘦肉汤等。避免进食牛奶、豆浆及甜食等易产气食物，防止腹胀。鼓励多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，以预防泌尿系感染和便秘。中期（术后2-4周）：给予高蛋白、高热量、高钙、高铁饮食，如鱼类、蛋类、动物肝脏、排骨汤等，促进骨痂形成和软组织修复。中期（术后2-4周）：给予高蛋白、高热量、高钙、高铁饮食，如鱼类、蛋类、动物肝脏、排骨汤等，促进骨痂形成和软组织修复。后期：继续加强营养，多食富含维生素D和钙的食物，如海带、虾皮、坚果等，促进骨折愈合。后期：继续加强营养，多食富含维生素D和钙的食物，如海带、虾皮、坚果等，促进骨折愈合。2.健康教育：石膏保护指导：明确告知患者石膏需保持干燥，防止沾水。洗澡时用塑料袋严密包裹石膏。避免重物撞击或重压石膏。石膏保护指导：明确告知患者石膏需保持干燥，防止沾水。洗澡时用塑料袋严密包裹石膏。避免重物撞击或重压石膏。下地指导：根据医生医嘱，指导患者正确使用拐杖或助行器下地活动。遵循“三点步态”或“四点步态”，注意安全，防跌倒。下地时间不宜过长，患肢暂不负重或部分负重（视骨折类型而定）。下地指导：根据医生医嘱，指导患者正确使用拐杖或助行器下地活动。遵循“三点步态”或“四点步态”，注意安全，防跌倒。下地时间不宜过长，患肢暂不负重或部分负重（视骨折类型而定）。自我监测指导：教会患者及家属观察肢体末梢循环的方法，若出现肢体剧痛、麻木、发凉、发紫或足趾活动障碍，必须立即来院就诊，切勿自行处理。自我监测指导：教会患者及家属观察肢体末梢循环的方法，若出现肢体剧痛、麻木、发凉、发紫或足趾活动障碍，必须立即来院就诊，切勿自行处理。复诊指导：告知患者出院后需定期复查X线片，了解骨折愈合情况。一般术后1个月、3个月、半年复查。如有石膏松动、断裂或变软，需及时更换。复诊指导：告知患者出院后需定期复查X线片，了解骨折愈合情况。一般术后1个月、3个月、半年复查。如有石膏松动、断裂或变软，需及时更换。六、护理效果评价经过为期2周的精心治疗与护理，患者恢复情况良好，达到了预期的护理目标。1.疼痛控制：患者主诉疼痛明显缓解，NRS评分降至0-1分，夜间睡眠充足，无需额外使用镇痛药物。2.循环良好：患肢肿胀逐渐消退，术后第7天测量小腿周径较术后第1天减少2cm。足背动脉搏动有力，足趾活动自如，感觉正常，皮肤颜色红润，未发生骨筋膜室综合征及神经损伤。3.皮肤完整：石膏边缘及骶尾部皮肤完整无破损，无压疮发生。石膏内无异味，无感染迹象。4.功能恢复：患者已熟练掌握股四头肌等长收缩及踝泵运动方法，股四头肌肌力恢复至IV级，未发生明显肌肉萎缩。健侧肢体活动良好，生活自理能力部分恢复（可在床上进食、洗漱）。5.知识掌握：患者及家属能复述石膏护理要点、功能锻炼方法及饮食注意事项，表现出较高的依从性。6.并发症预防：住院期间未发生下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、便秘等并发症。患者于术后第14天切口拆线，切口愈合良好（甲等）。医生检查骨折复位位置良好，石膏固定有效，准予出院。出院