2026年医保基金监管员考试真题及答案

2026年医保基金监管员考试真题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.依据2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构存在欺诈骗保行为且情节严重的，医保行政部门可处骗取金额（）的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下2.医保基金飞行检查的核心特征是（）A.提前3个工作日告知被检查对象B.不预先告知被检查对象C.仅检查三级定点医疗机构D.仅针对举报线索开展检查3.DRG付费监管中，医疗机构故意调整主要诊断编码以进入更高付费权重组的违规行为，通常被认定为（）A.低标准入院B.分解住院C.高靠分组D.虚记费用4.个人存在欺诈骗保行为的，医保行政部门可责令其退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，同时可责令其（）内暂停医疗费用联网结算？A.3个月到12个月B.6个月到12个月C.12个月到24个月D.24个月到36个月5.医保基金监管举报奖励的最高金额不得超过（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元6.跨省异地就医参保人员在就医地发生违规使用医保基金行为的，具有管辖权的是（）A.仅参保地医保行政部门B.仅就医地医保行政部门C.就医地和参保地医保行政部门均可D.由国家医保局指定管辖7.医保智能监控系统中，用于识别过度开药行为的核心指标是（）A.次均费用B.药品耗材占比C.同一药品同一参保人月度开具频次及剂量D.住院率8.定点医药机构串换医保目录内诊疗项目的认定标准不包括（）A.实际提供的服务项目与医保结算的项目名称不符B.实际提供的服务项目医保不予支付C.提供的服务项目未达到诊疗规范要求的服务频次D.参保人同意按医保目录内项目结算9.长期护理保险基金监管的核心依据是（）A.《基本医疗保险基金使用监督管理条例》B.《长期护理保险基金使用监督管理办法》C.《社会保险法》仅适用于基本医保D.地方自行制定的规则无需符合国家规定10.医保医师年度累计扣分达到（）的，医保部门可暂停其医保服务资格6个月？A.6分B.10分C.12分D.18分11.个人欺诈骗取医保基金金额达到（）的，符合刑事立案标准，应当移交司法机关追究刑事责任？A.3000元B.5000元C.1万元D.2万元12.医保基金监管信用档案中，定点医药机构的不良信用记录公示期限为（）A.6个月B.1年C.3年D.5年13.第三方机构参与医保基金监管现场核查的，应当具备的条件不包括（）A.具有独立法人资格B.近3年无违法违规记录C.从业人员不少于50人D.具有相应的专业技术人员14.统筹地区医保行政部门对辖区内定点医药机构的年度现场检查覆盖率不得低于（）A.10%B.20%C.30%D.50%15.下列不属于过度诊疗认定要件的是（）A.提供的诊疗服务超出患者病情实际需要B.诊疗服务产生了不必要的医保基金支出C.医疗机构存在主观故意D.患者签署了知情同意书16.医保基金监管行政执法人员应当回避的情形不包括（）A.与被检查对象存在近亲属关系B.与被检查事项存在利害关系C.曾在被检查机构任职离职满5年D.存在其他可能影响公正执法的情形17.医保行政部门追回的违规医保基金应当（）A.按比例返还经办机构用于工作经费B.全部上缴国库，纳入医保基金财政专户C.按比例用于举报奖励和监管人员绩效D.留存地方医保部门用于补充统筹基金18.下列不属于医保经办机构法定职责的是（）A.与定点医药机构签订服务协议B.开展医保基金日常核查C.对定点医药机构作出行政处罚D.按协议结算医保费用19.DIP付费监管中，医疗机构在患者未达到出院标准的情况下要求其出院，3日内再次办理入院以规避人次均费用考核的行为，属于（）A.高靠分值B.分解住院C.低标准入院D.虚记费用20.参保人员通过医保个人账户家庭共济通道支付直系亲属的门诊购药费用，下列说法正确的是（）A.属于欺诈骗保行为，应当予以处罚B.只要参保人同意即可使用，无需履行任何手续C.符合个人账户共济使用规定，不属于违规D.仅允许支付未成年子女的费用，不得支付配偶或父母的费用二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.医保基金监管的基本原则包括（）A.依法监管B.公开公正C.协同高效D.便民利民E.惩戒为主2.医保行政部门应当启动飞行检查的情形包括（）A.举报线索反映医保基金可能存在重大损失风险B.日常监控发现疑点数据较为集中C.上年度考核排名靠后的定点医药机构D.媒体曝光造成重大社会影响的违规事件E.上级部门交办的检查任务3.下列属于定点医疗机构常见欺诈骗保行为的有（）A.虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据B.串换药品、诊疗项目、医用耗材C.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材费用D.为非定点医疗机构提供医保结算服务E.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药4.下列属于个人欺诈骗保行为的有（）A.冒用他人医保凭证就医、购药B.将本人医保凭证交由他人冒名使用（非家庭共济场景）C.利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等手段骗取医保基金E.使用个人账户支付直系亲属的门诊费用5.DRG/DIP付费下的常见违规行为包括（）A.低标准入院B.分解住院C.高靠分组/高靠分值D.未按规定上传诊疗明细数据E.转嫁住院费用给参保人6.医保基金监管的主要方式包括（）A.日常巡查、专项检查B.飞行检查、交叉检查C.智能监控、大数据筛查D.社会监督、举报奖励E.信用监管、联合惩戒7.下列情形中不予发放医保基金举报奖励的有（）A.医保部门工作人员及其近亲属或者其授意他人的举报B.匿名举报且无法核实举报人身份的C.举报线索已被医保部门掌握或正在查处的D.被举报对象已主动整改退回违规基金的E.举报人为定点医药机构内部工作人员的8.医保行政部门作出下列行政处罚决定前，应当告知当事人有权要求举行听证的有（）A.对法人或者其他组织处10万元以上罚款B.吊销定点医药机构服务协议C.责令定点医药机构暂停相关涉及医保基金使用的医疗服务活动6个月以上D.对个人处5000元以上罚款E.追回违规骗取的医保基金9.长期护理保险基金监管的重点包括（）A.护理服务机构虚构护理服务、虚记服务时长B.护理人员冒名提供服务、服务质量不达标C.参保人员冒名享受长护险待遇D.长护险待遇审核、支付环节违规E.串换护理服务项目骗取基金10.医保电子凭证的违规使用情形包括（）A.冒用他人医保电子凭证就医结算B.盗刷他人医保电子凭证套取现金C.出售医保电子凭证获取非法利益D.使用本人医保电子凭证结算门诊费用E.医疗机构盗刷留存的参保人医保电子凭证信息套取基金三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.定点医药机构为参保人提供非医保范围内的医疗服务时，只要参保人同意，即可串换为医保目录内项目进行结算。（）2.医保基金飞行检查人员应当在到达检查现场前24小时告知被检查单位做好迎检准备。（）3.参保人将本人医保凭证交由配偶使用，通过家庭共济通道支付配偶的门诊购药费用，属于违规骗保行为。（）4.医保部门追回的欺诈骗保资金，可以按不超过10%的比例用于监管人员的绩效奖励。（）5.DRG付费下，医疗机构为提高付费权重对病例诊断编码进行合理调整属于正常的编码优化行为，不构成违规。（）6.定点医药机构工作人员举报本机构的骗保行为，符合举报奖励条件的，应当予以发放奖励。（）7.医保行政部门可以委托符合法定条件的第三方机构开展医保基金监管的现场核查、费用审核等工作。（）8.参保人暂停医保联网结算期间，发生的所有医疗费用均不得纳入医保报销。（）9.统筹地区医保经办机构可以根据定点医疗机构的信用等级，实行差异化的预付金拨付比例，对信用等级高的机构提高预付金比例。（）10.定点零售药店为参保人刷医保卡结算日用品、食品等非药品费用，属于串换项目的违规行为。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）（一）案例材料12026年1月，某统筹地区医保局大数据监控平台筛查发现，辖区内某民营骨科医院2025年1-12月医保结算数据存在多项异常：一是腰椎间盘突出症住院人次达2176次，是同级别公立医疗机构平均住院人次的3.2倍，平均住院日仅为1.2天，远低于当地同病种7.3天的平均水平；二是127份住院病历显示，患者仅接受了针灸、推拿等门诊适宜技术服务，未达到住院指征，却按住院标准结算，且每份病历均虚记了“椎管内神经阻滞术”项目，单项目每次收费1200元，涉及医保基金支出152.4万元；三是36名参保人的住院记录显示，同一时间段内在该骨科医院和其他定点医疗机构同时办理住院，存在重复住院结算的情况，涉及基金支出42.7万元；四是该院为112名接受“腰椎美容矫正术”（医保不予支付）的参保人，将结算项目串换为医保目录内的“腰椎间盘突出症髓核摘除术”，涉及基金支出128.3万元。经查，上述违规行为均为该院法定代表人授意医保科、医务科共同实施，涉案总金额323.4万元。请回答下列问题：1.请列出该骨科医院存在的全部医保违规行为（6分）2.医保行政部门应当对该院作出哪些处理决定？（5分）3.若涉案金额符合刑事立案标准，应当移交哪个部门？个人和单位欺诈骗保的刑事立案标准分别是什么？（4分）（二）案例材料2某统筹地区2025年1月起全面实行DIP按病种分值付费，2026年2月医保局开展年度专项检查时发现，辖区内某三级综合医院2025年下半年DIP结算数据存在以下异常：一是支气管肺炎住院人次较上半年增长217%，其中892例患者仅存在轻微咳嗽、无发热及肺部影像学感染指征，符合门诊治疗标准，被医院收入院治疗，涉及基金支出187万元；二是1246份住院病历存在诊断编码调整情况，将原主要诊断“急性上呼吸道感染”（DIP分值120）调整为“支气管肺炎”（DIP分值380），单病例多结算医保基金1942元，合计多结算242万元；三是112例住院患者在未达到临床治愈标准的情况下，被医院要求办理出院手续，3天内再次办理入院，以规避DIP付费的人次均费用考核，涉及多结算基金36.8万元。请回答下列问题：1.请分别认定该医院三类异常数据对应的违规行为性质（6分）2.结合DIP付费的运行特点，提出3条针对性的监管措施（5分）3.医保经办机构在月度DIP结算环节可采取哪些前置性措施防范上述违规行为？（4分）五、实务计算题（共1题，10分）某统筹地区2025年职工医保统筹基金年度支出预算为12.6亿元，全年定点医药机构医保基金总结算金额为39.7亿元。2026年1月该统筹地区医保局组织飞行检查，共随机抽取32家定点医疗机构（辖区定点医疗机构共216家，抽样比例为14.81%），核查发现抽样范围内定点医疗机构2025年结算金额合计6.67亿元，违规结算金额共1800.9万元，其中虚记费用820.4万元，串换药品耗材450.2万元，高靠DIP分组多结算530.3万元。请根据抽样核查结果，按比例估算该统筹地区2025年定点医疗机构的总违规金额，以及总违规金额占当年职工医保统筹基金年度支出预算的比例，要求写出完整计算步骤，结果保留两位小数。六、论述题（共1题，10分）2025年国家医保局印发《关于进一步深化医保基金智能监控体系建设的指导意见》，明确要求到2026年底实现全国统一的医保基金智能监控系统全覆盖，构建“事前提醒、事中拦截、事后追溯”的全流程监管机制。结合你对医保基金监管工作的理解，回答下列问题：1.当前我国医保基金智能监控体系建设存在的核心痛点有哪些？（4分）2.如何构建覆盖定点医药机构、参保人员、医保经办全环节的“事前提醒、事中拦截、事后追溯”全流程智能监管机制？（6分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：C。解析：2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条规定，定点医药机构通过欺诈骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重的，处5倍以上10倍以下罚款，吊销定点服务协议。2.答案：B。解析：医保基金飞行检查是指医保行政部门针对定点医药机构开展的不预先告知的现场检查，核心特征是突击性、不预先告知。3.答案：C。解析：高靠分组是DRG付费下特有的违规行为，指医疗机构通过调整主要诊断、次要诊断或手术操作编码，将低权重病例归入高权重DRG组，骗取更高医保付费的行为。4.答案：A。解析：《条例》第四十一条规定，个人骗保的，责令退回，处2倍以上5倍以下罚款，同时可责令其3个月以上12个月以下暂停医疗费用联网结算。5.答案：C。解析：2024年修订的《医保基金监管举报奖励暂行办法》规定，举报奖励最高金额不超过20万元。6.答案：C。解析：《跨省异地就医医保基金监管协同办法》规定，异地就医违规行为由就医地和参保地医保部门均可管辖，实行“谁发现、谁查处”的原则。7.答案：C。解析：识别过度开药的核心指标是同一参保人同一药品的月度开具频次、单次剂量是否超出诊疗规范规定的合理范围。8.答案：D。解析：串换项目的认定不考虑参保人是否同意，只要实际提供的项目与结算项目不符，且将非医保项目纳入医保结算即构成违规。9.答案：B。解析：2025年出台的《长期护理保险基金使用监督管理办法》是长护险基金监管的核心专门依据，《社会保险法》和《医保基金使用监督管理条例》同样适用于长护险基金监管。10.答案：C。解析：医保医师积分管理实行年度12分制，累计扣满12分的，暂停医保服务资格6个月，扣满18分的，取消医保医师资格。11.答案：A。解析：根据《刑法》及相关司法解释，个人诈骗公私财物价值3000元至1万元以上的，属于“数额较大”，符合刑事立案标准，各地可根据本地经济水平在上述区间内确定本地立案标准，3000元为全国统一最低立案标准。12.答案：C。解析：医保信用档案管理规定，定点医药机构不良信用记录公示期限为3年，自不良行为认定之日起计算。13.答案：C。解析：第三方机构参与医保监管的资质要求包括：具有独立法人资格、近3年无违法违规记录、具有相应的专业技术人员，无从业人员数量的强制性要求。14.答案：B。解析：国家医保局要求统筹地区年度定点医药机构现场检查覆盖率不得低于20%，对重点监管对象每年至少检查1次。15.答案：D。解析：过度诊疗的认定要件包括：诊疗行为超出病情实际需要、造成不必要的基金支出、医疗机构存在主观故意，患者签署知情同意书不影响过度诊疗的认定。16.答案：C。解析：行政执法人员回避情形包括：与当事人有近亲属关系、与案件有利害关系、存在其他可能影响公正执法的情形，曾在被检查机构任职离职满5年不属于回避情形。17.答案：B。解析：追回的违规医保基金应当全部上缴国库，纳入医保基金财政专户，不得截留、挪用。18.答案：C。解析：医保经办机构负责服务协议管理、日常核查、费用结算等工作，行政处罚权由医保行政部门行使。19.答案：B。解析：分解住院是指医疗机构为规避费用考核，将符合住院指征的患者分多次住院结算的行为。20.答案：C。解析：个人账户家庭共济是国家明确规定的便民政策，参保人可使用个人账户资金支付配偶、父母、子女的门诊自付费用，不属于违规。二、多项选择题1.答案：ABCD。解析：医保基金监管的基本原则是依法监管、公开公正、协同高效、便民利民，坚持惩戒与教育相结合，而非惩戒为主。2.答案：ABDE。解析：飞行检查启动情形包括：举报线索反映重大基金风险、日常监控疑点集中、媒体曝光造成重大影响、上级交办的检查任务，年度考核排名靠后不属于飞行检查的法定启动情形。3.答案：ABCDE。解析：上述所有行为均属于定点医疗机构的欺诈骗保行为。4.答案：ABCD。解析：使用个人账户支付直系亲属门诊费用属于合法的家庭共济行为，不属于骗保。5.答案：ABCDE。解析：上述所有行为均属于DRG/DIP付费下的常见违规行为。6.答案：ABCDE。解析：上述均为医保基金监管的法定方式。7.答案：ABC。解析：不予发放奖励的情形包括：医保工作人员及其近亲属的举报、匿名无法核实身份的举报、线索已被掌握或正在查处的举报，被举报对象整改不影响奖励发放，内部工作人员举报符合条件的应当予以奖励。8.答案：ABC。解析：行政处罚听证范围包括：对法人处10万元以上罚款、吊销定点服务协议、责令暂停相关医疗服务6个月以上，对个人处2万元以上罚款才属于听证范围，追回基金不属于听证范围。9.答案：ABCDE。解析：上述均为长护险基金监管的重点内容。10.答案：ABCE。解析：使用本人医保电子凭证结算门诊费用属于合法行为，其余均为违规使用情形。三、判断题1.答案：×。解析：非医保项目不得串换为医保项目结算，无论参保人是否同意。2.答案：×。解析：飞行检查不得预先告知被检查对象，实行突击检查。3.答案：×。解析：家庭共济通道下的医保凭证使用属于合法行为。4.答案：×。解析：追回的骗保资金必须全部上缴财政，不得用于监管人员绩效奖励。5.答案：×。解析：只有符合临床实际的编码调整才属于优化，故意上调编码高靠分组属于违规。6.答案：√。解析：内部工作人员举报本机构骗保行为，符合条件的应当予以奖励，鼓励内部监督。7.答案：√。解析：医保行政部门可委托符合条件的第三方机构开展辅助监管工作。8.答案：×。解析：暂停联网结算期间，参保人发生的符合医保政策的医疗费用，可持相关票据到经办机构手工报销。9.答案：√。解析：信用差异化管理是医保信用监管的核心措施，对信用好的机构可提高预付金比例。10.答案：√。解析：串换药品为非药品结算属于典型的串换项目违规行为。四、案例分析题（一）案例1答案1.违规行为包括：①低标准入院：将仅需门诊治疗的患者纳入住院结算，腰椎间盘突出症住院率远超同级别机构，平均住院日异常偏低；②虚记医疗费用：为仅接受门诊服务的患者虚记“椎管内神经阻滞术”项目，骗取基金；③允许或协助参保人重复住院结算，造成基金损失；④串换诊疗项目：将医保不予支付的“腰椎美容矫正术”串换为医保目录内的“腰椎间盘突出症髓核摘除术”结算；⑤集体故意实施欺诈骗保：法定代表人授意多个部门共同实施违规行为，情节严重。（每点1.2分，共6分）2.处理决定：①责令该院退回骗取的医保基金323.4万元；②处骗取金额4倍罚款共计1293.6万元（情节严重可处6倍罚款，合计1940.4万元）；③责令该院暂停骨科专业医保服务资格6个月，整改验收合格后方可恢复；④将该院法定代表人、医保科负责人、医务科负责人纳入医保失信名单，实施联合惩戒；⑤涉嫌犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。（每点1分，共5分）3.应当移交公安机关处理（1分）。个人欺诈骗保的刑事立案标准为3000元以上（1分），单位欺诈骗保的刑事立案标准为5万元以上（1分），本案涉案金额323.4万元，远超过单位立案标准，应当移交公安机关追究单位及相关责任人的刑事责任（1分）。（二）案例2答案1.违规性质：①低标准入院：将仅需门诊治疗的轻微上呼吸道感染患者收入院治疗，不符合住院指征，属于低标准入院违规；②高靠分值（编码造假）：故意调整主要诊断编码，将低分值的急性上呼吸道感染调整为高分值的支气管肺炎，骗取更高DIP付费，属于编码造假、高靠分值违规；③分解住院：要求未治愈患者出院后3日内再次入院，规避人次均费用考核，属于分解住院违规。（每点2分，共6分）2.监管措施：①建立DIP付费事前审核规则：将住院指征、诊断编码匹配规则嵌入智能监控系统，对不符合住院指征、诊断与编码不匹配的病例实时预警，不予预先付费；②开展编码专项核查：定期抽取一定比例的病例进行编码回溯核查，对编码不符率超过5%的医疗机构开展专项检查，对高靠分值的违规行为按规定予以处罚；③建立住院行为关联监控指标：对同一参保人30日内再次入院、同一病种人次异常增长、平均住院日异常偏低等指标进行实时监控，对异常数据开展现场核查。（每点1.7分，共5分，其他合理答案可酌情给分）3.前置措施：①实行DIP病例预审制度：月度结算前对所有病例的诊断编码、住院指征进行智能审核，疑点病例退回医疗机构整改，整改不合格的不予结算；②对异常增长的病种实行暂缓结算：对某病种人次较上一周期增长超过50%的，暂缓该病种的结算，待核查清楚后再予以结算；③建立分解住院拦截机制：对参保人出院后15日内再次因同一病种住院的，系统自动拦截，要求医疗机构提供相关证明材料，证明符合再次住院指征的方可纳入结算。（每点1.3分，共4分，其他合理答案可酌情给分）五、实务计算题答案第一步：计算抽样违规比例，公式为：代入数据：抽样第二步：估算全辖区定点医疗机构总违规金额，公式为：代入数据：总违第三步