院感三级组织工作制度

PAGE院感三级组织工作制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，特制定本院感三级组织工作制度。（二）适用范围本制度适用于本院各级各类科室、部门及全体工作人员。（三）相关法律法规及行业标准引用1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医院隔离技术规范》4.《医务人员手卫生规范》5.其他相关法律法规及行业标准二、院感三级组织架构（一）医院感染管理委员会1.组成人员主任委员：院长副主任委员：副院长（分管医疗、护理工作）委员：医务科科长、护理部主任、医院感染管理科科长、检验科科长、药剂科科长、总务科科长、临床科室主任代表、临床科室护士长代表2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科1.人员配备设科长1名，副科长1名，专职医院感染管理人员若干名。2.职责对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期或不定期对各科室医院感染管理工作进行考核、评价。负责拟定医院感染管理工作计划、制度、流程等，并组织实施。负责医院感染病例监测、报告和分析，及时发现医院感染暴发流行趋势，并采取有效措施进行调查处理。负责医院消毒、隔离、无菌技术等相关工作的监督指导，对消毒效果进行监测。负责医务人员医院感染预防与控制知识培训、考核工作，提高医务人员医院感染防控意识和技能。负责医院感染管理相关资料的收集、整理、归档和保管工作。参与医院新建、改建、扩建项目中有关医院感染预防与控制的设计审查和竣工验收。对医院感染管理工作中存在的问题提出改进意见和建议，并跟踪整改落实情况。（三）科室医院感染管理小组1.组成人员组长：科室主任副组长：科室护士长（或负责医疗质量的副主任）成员：科室医生、护士代表2.职责在医院感染管理委员会和医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。制定本科室医院感染管理制度、流程，并组织实施。负责本科室医院感染病例的监测、报告，对医院感染病例进行初步调查分析，并及时采取控制措施。督促本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染防控措施。组织本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高本科室人员医院感染防控意识和技能。定期对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，并向医院感染管理科报告。三、工作制度（一）医院感染管理委员会工作制度1.会议制度医院感染管理委员会会议每季度至少召开1次，遇有特殊情况可随时召开。会议由主任委员主持，全体委员参加。会议应提前通知委员，明确会议议题。会议应做好记录，记录内容包括会议时间、地点、主持人、参会人员、会议内容、决议事项等。会议记录由医院感染管理科负责整理归档。2.决策制度医院感染管理委员会对医院感染管理工作中的重大问题进行决策。决策事项应充分征求委员意见，经讨论后形成决议。决议事项应以书面形式下达相关部门和科室，明确责任人和完成时间，确保决议事项得到有效落实。3.监督制度医院感染管理委员会负责对医院感染管理工作制度、计划、措施等的执行情况进行监督检查。定期对医院感染管理工作进行总结分析，对存在的问题提出改进意见和建议，并跟踪整改落实情况。（二）医院感染管理科工作制度1.日常工作制度医院感染管理科工作人员应严格遵守医院各项规章制度，按时上下班，坚守岗位。认真履行岗位职责，做好医院感染管理的各项日常工作，包括监测、监督、检查、培训、资料管理等，并做好工作记录。定期对医院感染管理工作进行总结分析，撰写工作总结报告，向上级领导和相关部门汇报工作进展情况。2.监测制度制定医院感染监测计划，对医院感染病例、环境卫生学、消毒灭菌效果及医务人员手卫生等进行监测。采用前瞻性监测、回顾性监测等方法，及时发现医院感染病例及危险因素，并进行报告和分析。对医院感染监测数据进行定期汇总、分析，绘制医院感染发病率趋势图，为医院感染防控措施的制定和调整提供依据。3.监督检查制度定期或不定期对医院各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作规范执行情况、手卫生依从性等。对检查中发现的问题及时提出整改意见，下达整改通知书，要求科室限期整改。对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。对违反医院感染管理规定的行为，按照医院相关规定进行处理。4.培训制度制定医院感染知识培训计划，根据不同岗位人员的需求，分层分类开展培训工作。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、手卫生规范等。采用多种培训方式，如集中授课、专题讲座、现场演示、网络培训等，提高培训效果。定期对医务人员进行医院感染知识考核，考核结果与个人绩效挂钩，激励医务人员积极参与医院感染防控工作。5.资料管理制度负责收集、整理、归档医院感染管理相关资料，包括医院感染管理制度、应急预案、监测报告、培训记录、消毒灭菌效果监测报告、环境卫生学监测报告等。资料应分类存放，便于查阅和管理。建立资料索引目录，确保资料查找方便快捷。根据档案管理要求，定期对资料进行整理、装订、保管，防止资料丢失、损坏。（三）科室医院感染管理小组工作制度1.会议制度科室医院感染管理小组会议每月至少召开1次，遇有特殊情况可随时召开。会议由组长主持，全体成员参加。会议应总结本科室上月医院感染管理工作情况，分析存在的问题，制定改进措施，并对本月工作进行安排部署。会议应做好记录，记录内容包括会议时间、地点、主持人、参会人员、会议内容、决议事项等。会议记录由科室指定专人负责整理归档。2.监测报告制度负责本科室医院感染病例的监测工作，及时发现医院感染病例，并按照规定填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。对本科室医院感染病例进行初步调查分析，查找感染原因，采取有效的控制措施，并做好记录。定期对本科室医院感染病例监测数据进行汇总、分析，向科室全体人员通报本科室医院感染发生情况，提高本科室人员医院感染防控意识。3.防控措施落实制度督促本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染防控措施。定期对本科室的医疗用品、医疗器械、环境等进行清洁、消毒、灭菌，确保消毒隔离措施落实到位。对本科室发生的医院感染暴发事件，应立即采取控制措施，并及时报告医院感染管理科和相关部门，配合做好调查处理工作。4.培训制度根据本科室实际情况，制定本科室医院感染知识培训计划，组织本科室医务人员参加医院感染防控知识培训。培训内容应结合本科室工作特点，重点培训本科室常见医院感染的预防与控制措施、无菌技术操作、消毒隔离要求等。培训方式可采用科室内部培训、经验交流、案例分析等，提高培训的针对性和实效性。定期对本科室医务人员进行医院感染知识考核，考核结果与个人绩效挂钩，激励本科室人员积极参与医院感染防控工作。四、工作流程（一）医院感染病例监测流程1.临床科室医生、护士发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。2.科室医院感染管理小组组长接到报告后，应组织成员对病例进行初步调查分析，查找感染原因，采取相应的控制措施，并在报告卡上填写调查分析及控制措施情况。3.科室医院感染管理小组应在24小时内将医院感染病例报告卡上报医院感染管理科。4.医院感染管理科接到报告后进行审核，对确诊的医院感染病例进行登记，并进一步调查分析，必要时组织专家进行会诊，制定针对性的防控措施。5.医院感染管理科定期对医院感染病例监测数据进行汇总、分析，绘制医院感染发病率趋势图，及时发现医院感染暴发流行趋势，并采取相应的措施进行处理。（二）医院感染暴发报告及处置流程1.临床科室发现医院感染暴发迹象（如短时间内出现3例以上同类同源感染病例等）后，应立即报告科室主任和护士长，科室主任和护士长应在1小时内报告医院感染管理科和医务科。2.医院感染管理科接到报告后，应立即组织人员进行现场调查，初步判断是否为医院感染暴发。如确认为医院感染暴发，应在2小时内向分管院长报告，并同时报告当地卫生行政部门。3.医院感染管理科、医务科等相关部门应立即组成调查处置小组，对医院感染暴发事件进行调查，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等。4.调查处置小组应及时对医院感染暴发事件进行分析总结，制定整改措施，防止类似事件再次发生。整改措施应包括加强人员培训、完善管理制度、改进工作流程等。5.医院感染管理科应及时将医院感染暴发事件的调查处理情况向上级领导和相关部门汇报，并做好资料的收集、整理、归档工作。（三）消毒灭菌效果监测流程1.医院感染管理科制定消毒灭菌效果监测计划，明确监测对象、监测方法、监测频率等。2.监测科室按照监测计划定期对消毒灭菌效果进行监测，如对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，对压力蒸汽灭菌器、紫外线灯等消毒灭菌设备进行性能监测，对环境物体表面、医务人员手等进行微生物学监测等。3.将监测结果记录在专用的监测登记表上，监测数据应真实、准确、完整。4.监测科室将监测结果及时上报医院感染管理科，医院感染管理科对监测数据进行汇总、分析。5.如监测结果不符合规定要求，医院感染管理科应及时通知相关科室查找原因，采取整改措施，重新进行监测，直至监测结果符合要求。五、考核与奖惩（一）考核1.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作进行考核，考核内容包括工作制度执行情况、监测工作质量、监督检查效果、培训工作开展情况、资料管理等。2.医院感染管理科对科室医院感染管理小组工作进行考核，考核内容包括科室医院感染管理制度执行情况、医院感染病例监测报告情况、防控措施落实情况、培训工作开展情况等。3.考核方式可采用定期检查、不定期抽查、问卷调查、现场考核等多种形式。4.考核结果应进行量化评分