西安市医院档案管理制度

PAGE西安市医院档案管理制度一、总则（一）目的为加强西安市医院档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院医疗、教学、科研、管理等各项工作中的作用，依据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于西安市医院各科室、部门及全体工作人员在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的各种门类和载体的档案。（三）基本原则1.集中统一管理原则：医院档案工作实行集中统一领导，由医院档案管理部门负责集中管理全院档案。2.真实性原则：档案应如实反映医院各项工作的实际情况，确保档案内容真实可靠。3.完整性原则：全面收集、整理医院在各个阶段形成的档案，保证档案的齐全完整。4.系统性原则：按照档案形成的规律和特点，对档案进行科学分类、编号和排列，保持档案之间的有机联系。5.安全性原则：采取有效措施，确保档案的实体安全和信息安全，防止档案的损坏、丢失和泄密。二、档案管理机构及职责（一）档案管理部门医院设立专门的档案管理部门，配备专职档案管理人员，负责医院档案的集中管理工作。档案管理部门应具备必要的办公场所、设施和设备，以满足档案管理工作的需要。（二）档案管理部门职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，建立健全医院档案管理制度，并组织实施。2.负责制定医院档案工作发展规划和年度工作计划，明确档案工作目标和任务，并组织落实。3.负责收集、整理、保管、鉴定、统计和利用医院各类档案，确保档案的完整、准确、系统和安全。4.指导和监督医院各科室、部门的档案工作，对兼职档案管理人员进行业务培训，提高档案管理水平。5.积极开发档案信息资源，为医院医疗决策、教学科研、管理服务等提供档案信息支持。6.做好档案的信息化建设工作，推进档案管理数字化、网络化，提高档案管理效率和服务质量。7.定期向医院领导汇报档案工作情况，及时解决档案管理工作中存在的问题。（三）各科室、部门职责1.各科室、部门应指定一名兼职档案管理人员，负责本科室、部门档案的收集、整理、移交等工作，并接受医院档案管理部门的业务指导和监督。2.兼职档案管理人员应按照医院档案管理部门的要求，做好本科室、部门档案的日常管理工作，确保档案的及时收集、分类整理、妥善保管，按时向医院档案管理部门移交档案。3.各科室、部门在工作中形成的各种文件材料，应按照档案管理的要求，及时整理归档，不得私自留存或销毁。三、档案的收集与整理（一）收集范围1.医疗业务档案：包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查检验报告、护理记录、医嘱单等。2.教学档案：包括教学计划、教学大纲、教案、讲稿、学生实习报告、考试试卷等。3.科研档案：包括科研项目申请书、研究方案、实验数据、科研成果报告、论文发表等。4.行政管理档案：包括医院文件、会议记录、工作计划与总结、规章制度、人事档案、财务档案、设备档案、基建档案等。5.其他档案：如医院荣誉档案、外事档案、患者投诉档案等。（二）收集要求1.各科室、部门应明确专人负责档案收集工作，确保档案收集的及时性和完整性。2.档案形成部门应在文件材料形成后及时整理，按照档案分类方案进行分类，定期向医院档案管理部门移交。3.对于重要的、具有保存价值的文件材料，应一式两份或多份，分别保存于不同载体，确保档案的安全性和可利用性。4.医院档案管理部门应定期对各科室、部门档案收集情况进行检查和指导，发现问题及时督促整改。（三）整理原则1.遵循文件材料的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，便于保管和利用。2.区分不同价值，将具有保存价值的文件材料整理归档，剔除无保存价值的文件材料。3.便于计算机管理和检索，按照档案管理信息化的要求进行整理。（四）整理方法1.分类：按照档案的来源、时间、内容、形式等特征，将档案分为不同的类别，如医疗业务档案可分为临床档案、医技档案等；行政管理档案可分为党群工作档案、行政事务档案等。2.编号：对每一类档案进行编号，以便于管理和查找。编号应遵循唯一性、系统性、稳定性的原则，采用阿拉伯数字或字母与数字相结合的方式进行编制。3.编目：编制档案目录，包括案卷目录、卷内文件目录等。案卷目录应反映档案的类别、编号、题名、保管期限、起止日期等信息；卷内文件目录应反映卷内每份文件的题名、文号、日期、页号等信息。4.装订：对纸质档案进行装订，保持文件的整齐和牢固。装订应采用线装或胶装的方式，不得使用金属钉或回形针等易生锈的装订材料。四、档案的保管（一）保管场所医院应设立专门的档案库房，档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等功能，确保档案的安全保管。档案库房应配备必要的消防器材、温湿度调节设备、防虫药品等设施和设备。（二）保管要求1.档案应按照分类编号顺序排列上架，便于查找和利用。2.对不同载体的档案应分别保管，如纸质档案、电子档案、声像档案等。3.定期对档案进行检查和清点，发现问题及时处理。对破损、褪色的档案应及时进行修复或复制。4.做好档案库房的温湿度记录，根据温湿度变化情况及时采取调节措施，确保档案库房的温湿度符合国家规定的标准。5.加强对档案库房的安全管理，严格执行档案库房管理制度，非档案管理人员未经允许不得进入档案库房。（三）档案的数字化1.医院应积极推进档案数字化工作，将具有保存价值的纸质档案进行数字化处理，建立电子档案数据库，实现档案信息的快速检索和利用。2.档案数字化工作应按照国家有关标准和规范进行，确保数字化档案的质量和安全。3.对数字化档案应进行备份，备份数据应存储于不同的介质和地点，防止数据丢失。五、档案的鉴定与销毁（一）鉴定原则1.依据国家有关档案保管期限的规定，结合医院实际情况，对档案进行科学鉴定。2.坚持全面的历史观点，从医院各项工作的实际需要出发，准确判定档案的保存价值。3.严格掌握鉴定标准，确保鉴定工作的客观性和准确性。（二）鉴定组织医院成立档案鉴定工作小组，由档案管理部门负责人、相关业务部门专家和档案管理人员组成。鉴定工作小组负责对医院档案进行定期鉴定，提出档案存毁意见。（三）鉴定方法1.直接鉴定法：对每份档案进行逐件审查，根据档案的内容、来源、时间等因素，综合判断其保存价值。2.分析比较法：将档案与同类档案进行比较，分析其在医院工作中的作用和价值，确定其保存期限。3.效益评估法：评估档案对医院医疗、教学、科研、管理等工作的效益，判断其是否具有继续保存的必要。（四）保管期限划分1.永久保存：凡是反映医院主要职能活动和基本历史面貌的，对医院工作、国家建设和历史研究具有长远利用价值的档案，应永久保存。2.定期保存：分为30年、10年两种。凡是在一定时期内对医院工作有查考利用价值的档案，可分别确定为30年或10年保存期限。（五）销毁程序1.档案鉴定工作小组对拟销毁的档案进行审核，提出销毁意见，编制档案销毁清册。档案销毁清册应包括档案题名、编号、日期、保管期限、销毁原因等内容。2.档案销毁清册经医院主管领导审批后，由档案管理部门负责组织实施销毁。销毁档案时，应指定专人负责监销，确保档案销毁彻底。3.销毁完毕后，监销人员应在档案销毁清册上签字，并将档案销毁清册归档保存。六、档案的利用（一）利用原则1.依法依规原则：严格按照国家有关法律法规和医院档案管理制度，开展档案利用工作。2.服务至上原则：以满足医院医疗、教学、科研、管理等工作需要为出发点，为利用者提供优质、高效的档案服务。3.保密安全原则：在档案利用过程中，严格遵守保密制度，确保档案信息安全，防止档案信息泄露。（二）利用范围1.医院内部利用：医院各科室、部门工作人员因工作需要，可查阅、借阅、复制医院档案。2.外部利用：因国家机关、企事业单位、社会组织等工作需要，经医院批准，可查阅、借阅医院相关档案。3.个人利用：患者及其家属因医疗纠纷、查询医疗记录等原因，可按照医院规定查阅、复印相关病历资料。（三）利用方式1.查阅：利用者可到医院档案管理部门查阅档案原件或复印件。查阅档案时，应填写查阅登记表，注明查阅目的、查阅内容等信息。2.借阅：因工作需要确需借阅档案的，应填写借阅申请表，经所在科室、部门负责人和档案管理部门负责人批准后，办理借阅手续。借阅期限一般不得超过规定时间，如需延期，应办理续借手续。3.复制：利用者如需复制档案，应填写复制申请表，经档案管理部门负责人批准后，由档案管理人员负责复制。复制档案应注明复制日期、复制人等信息，并加盖医院档案管理部门印章。（四）利用登记档案管理部门应建立档案利用登记制度，对档案查阅、借阅、复制等利用情况进行详细记录。登记内容包括利用者姓名、单位、利用时间、利用目的、查阅或借阅档案名称、卷号、份数、归还时间等信息。档案利用登记记录应妥善保管，以便查询和统计。（五）保密规定1.档案管理人员应严格遵守保密制度，对涉及医院机密、患者隐私等敏感信息的