病案管理与病历书写规范试题及答案

病案管理与病历书写规范试题及答案一、单项选择题1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C2.入院记录的完成时限为患者入院后：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C4.电子病历系统中，医务人员修改电子病历时，应保留：A.修改痕迹B.原记录内容C.修改时间和修改人信息D.以上均是答案：D5.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D二、填空题1.病历书写应遵循______、______、______、______、______、______的原则。答案：客观、真实、准确、及时、完整、规范2.入院记录中“主诉”是指患者感受最主要的______或______及其______。答案：症状（或体征）、持续时间3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______内完成，特殊病例应及时讨论。答案：1周4.医疗机构保存的住院病历，保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于______年。答案：305.电子病历归档后，应存储于______，并采取______措施保证其安全性、完整性和可追溯性。答案：符合条件的存储设施、加密三、简答题1.简述病历书写中“及时”原则的具体要求。答案：病历应在规定时限内完成书写：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录应于患者术后即时完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记；上级医师查房记录应在查房后24小时内完成；转出、转入记录应于患者转出、转入后24小时内完成；死亡记录应于患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。2.简述病案管理中“归档”环节的主要工作内容。答案：归档环节需完成以下工作：①对出院（死亡）病历进行完整性检查，确认所有记录（如体温单、医嘱单、检查检验报告、知情同意书等）齐全；②按规定顺序排列病历内容（如住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等）；③通过电子或纸质方式完成病历编号并登记；④将整理后的病历移交病案室，电子病历需完成系统内归档操作，确保数据锁定不可修改；⑤建立归档登记台账，记录归档时间、病历编号、患者信息等，便于追溯。四、案例分析题患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月5日10:00急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急诊PCI术，手术于12:30结束，患者转入CCU。查阅其病历发现：①首次病程记录完成时间为10月5日20:30；②抢救记录仅记录“给予溶栓治疗”，未注明具体用药剂量、时间及抢救措施执行情况，且补记时间为10月6日9:00；③术后3天内无上级医师查房记录；④电子病历系统显示病历状态仍为“未归档”（截至10月12日）。请指出病历书写与病案管理中存在的问题，并提出整改措施。答案：存在问题：①首次病程记录未在患者入院后8小时内完成（入院时间10:00，记录完成时间20:30，超时）；②抢救记录内容不完整（缺少具体用药剂量、时间及措施执行情况），且补记未在抢救结束后6小时内完成（抢救结束时间12:30，补记时间次日9:00，超时）；③术后3天内无上级医师查房记录，违反“上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成”的规定；④电子病历未及时归档（出院后一般应于1周内归档，本例截至10月12日仍未归档）。整改措施：①立即补正首次病程记录，注明实际完成时间与入院时间的间隔原因，并经上级医师审核；②重新书写抢救记录，补充具体用药剂量（如“尿激酶150万U于10:15静脉滴注”）、时间节点（如“10:20开始胸外按压，10:25电除颤1次”）及措施执行情况（如“患者于10:30胸痛缓解，心电图ST段回落50%”），补记时间修改为10月5日18:30前；③要求上级医师（副主任及以上）于24小时内完成术后查房记录