2026版：中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识

2026版：中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识一、前言随着人口老龄化趋势的加剧以及神经影像学技术的不断进步，颅内外大动脉非急性闭塞性疾病的检出率日益增高。此类疾病因其潜在的脑缺血风险、可能导致的认知功能下降及反复发作的缺血事件，已成为影响国民健康的重要问题。血管内介入治疗作为一种重要的血运重建手段，在急性缺血性卒中的治疗中已取得了革命性进展。然而，对于非急性闭塞病变，其病理生理机制更为复杂，治疗决策、技术选择及风险获益评估均与急性闭塞存在显著差异，临床实践中尚存诸多争议与挑战。近年来，国内外在该领域的临床研究与实践经验不断积累，新的循证医学证据、技术方法及材料器械层出不穷，为优化诊疗策略提供了新的思路。为进一步规范我国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗的临床实践，提高治疗的安全性与有效性，由多学科专家共同参与，在回顾现有文献、总结临床经验的基础上，结合我国实际情况，经过充分讨论与反复修订，最终形成本共识。本共识旨在为从事相关领域工作的临床医师提供参考，以期更好地服务于患者，改善其预后与生活质量。二、概述与定义（一）定义与流行病学颅内外大动脉非急性闭塞通常指颅内主要动脉（如颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段及以上、椎动脉颅内段、基底动脉等）或颅外颈部动脉（如颈总动脉、颈内动脉颅外段、椎动脉起始段等）因动脉粥样硬化、栓塞、大动脉炎、放射损伤或其他原因导致的管腔完全闭塞，且闭塞时间通常超过24小时，并已渡过急性血栓形成期，进入血栓机化、纤维化及侧支循环建立的病理阶段。其具体闭塞时长的界定，目前尚未完全统一，一般认为亚急性闭塞可指闭塞后数天至数周，慢性闭塞则通常指闭塞时间超过数周乃至数月以上。此类病变在中老年人群中并不少见，其确切的流行病学数据尚缺乏大规模人群研究支持。已知的是，其发病率随年龄增长而增加，且常与高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等传统血管危险因素密切相关。非急性闭塞患者发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的风险较高，部分患者也可表现为慢性脑缺血症状，如头晕、肢体乏力、认知功能减退等，严重影响生活质量。（二）病理生理特点非急性闭塞的病理过程涉及血栓形成后的机化、血管壁的重塑、侧支循环的建立以及脑组织对缺血的适应与代偿。闭塞段动脉内血栓逐渐被纤维组织替代，可能伴有钙化、新生血管形成，使得病变段血管质地变硬、管腔结构复杂，增加了血管内开通的技术难度。同时，机体通过Willis环、软脑膜动脉、眼动脉、枕动脉等多种途径建立侧支循环，以代偿缺血区域的血液供应。侧支循环的丰富程度是评估脑缺血耐受能力、预测缺血事件风险及血运重建获益的重要依据。然而，长期的低灌注状态可能导致慢性缺血性脑损伤，甚至不可逆的神经功能损害。三、临床表现与诊断评估（一）临床表现颅内外大动脉非急性闭塞的临床表现复杂多样，主要取决于闭塞的部位、范围、侧支循环状况以及是否存在新发缺血事件。1.无症状性闭塞：部分患者可无明显的神经系统症状，多因其他原因行影像学检查时偶然发现。此类患者的卒中风险评估及治疗决策需更为谨慎。2.缺血性卒中或TIA病史：这是最常见的临床表现之一。患者可能曾发生与闭塞血管供血区域相关的缺血性卒中或TIA，表现为肢体无力、麻木、言语障碍、视物模糊、眩晕、共济失调等症状，部分患者可能遗留不同程度的神经功能缺损。3.慢性脑缺血症状：表现为反复发作的头晕、头沉、记忆力减退、注意力不集中、行走不稳、肢体乏力、精神萎靡等，这些症状通常在活动后加重，休息后可部分缓解。4.认知功能障碍：长期慢性脑低灌注可能导致认知域的损害，如执行功能下降、记忆力减退等，严重者可发展为血管性痴呆。5.其他：少数情况下，若闭塞血管为优势侧或关键供血动脉，且侧支循环代偿不良，可能出现更为严重的神经功能缺损，甚至意识障碍。（二）诊断与评估颅内外大动脉非急性闭塞的诊断与全面评估是制定合理治疗策略的前提，需结合临床症状、体征及多模态影像学检查进行综合判断。1.临床评估：详细采集病史，包括有无卒中/TIA病史、症状特点、病程、危险因素暴露情况等。全面的神经系统体格检查，重点评估有无局灶性神经功能缺损体征，并进行必要的认知功能评估。2.影像学评估：*无创影像学检查：*计算机断层扫描血管造影（CTA）：可初步显示头颈部血管的解剖形态，判断有无闭塞及闭塞部位、范围，了解钙化情况，但其对远端分支及侧支循环的显示有一定局限性。*磁共振血管造影（MRA）：包括时间飞跃法（TOF-MRA）和对比增强MRA（CE-MRA），能较好地显示颅内血管结构，对闭塞血管的近端形态、远端分支显影情况及侧支循环的初步评估有帮助。*颈动脉超声及经颅多普勒超声（TCD）：颈动脉超声可作为颅外颈部动脉病变的筛查手段，评估管腔狭窄或闭塞程度、斑块性质。TCD可检测颅内血流动力学变化，评估脑血流速度、血管搏动指数、侧支循环开放情况及闭塞血管远端是否存在血流信号。*脑灌注成像：包括CT灌注成像（CTP）和磁共振灌注成像（PWI），可评估脑组织的血流灌注状态，如脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）等参数，有助于识别存在缺血半暗带或血流动力学储备受损的脑组织区域。*高分辨磁共振成像（HR-MRI）：可清晰显示血管壁结构，判断闭塞段血管壁的性质（如动脉粥样硬化斑块、血管炎等）、斑块的稳定性、闭塞段的长度、有无腔内血栓或夹层，以及是否存在“腔隙征”或“微通道”，对判断开通可行性及预后有重要参考价值。*有创影像学检查——数字减影血管造影（DSA）：目前仍是诊断血管闭塞的“金标准”。DSA可动态、全面地显示闭塞血管的起始部位、闭塞段长度、形态、远端分支显影情况（通过侧支循环逆向充盈）、侧支循环的来源、类型、丰富程度及代偿范围，以及对侧半球血管情况。这些信息对于精确评估病变、制定介入治疗方案、选择合适的手术入路和器械至关重要。3.实验室及其他检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸等基础生化检查，以及风湿免疫指标（如血沉、C反应蛋白、抗核抗体谱等），以排查病因，评估整体状况及手术耐受性。心电图、心脏超声等检查有助于排除心源性栓塞等其他病因。四、治疗适应证与禁忌证颅内外大动脉非急性闭塞的血管内介入治疗是一项高风险、高技术要求的操作，其决策需建立在对患者症状、神经功能状态、脑血流动力学、侧支循环、闭塞病变特征、全身状况及预期寿命等多方面因素的综合评估基础之上，严格把握适应证，充分权衡治疗的潜在获益与风险。（一）适应证目前，对于颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗的适应证，国际国内尚无完全统一的标准，需个体化评估。结合现有证据及临床实践经验，以下情况可考虑血管内介入治疗：1.症状性闭塞：*患者存在与闭塞血管供血区域相关的反复发作的TIA或非致残性缺血性卒中，药物治疗效果不佳或仍有缺血事件复发风险。*患者表现为与闭塞血管相关的慢性脑缺血症状（如持续性头晕、肢体乏力、认知功能下降等），严重影响生活质量，且影像学检查证实闭塞血管供血区域存在明显的血流动力学障碍（如脑灌注成像显示灌注异常）或存在较大范围的缺血半暗带或濒危脑组织。2.影像学特征提示开通可能性及潜在获益：*DSA显示闭塞段远端血管床通过侧支循环逆向充盈良好，远端血管条件尚可。*HR-MRI或其他影像学检查提示闭塞段存在潜在的可通过的腔隙或微通道，或闭塞段相对较短、形态较规则。*侧支循环评估提示侧支代偿不足或不稳定，或虽有代偿但仍存在脑血流储备能力下降。3.患者一般状况良好：能够耐受血管内介入手术，预期寿命较长，且患者及家属对治疗有合理的预期，并签署知情同意书。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：*严重的全身系统性疾病，如心、肝、肾功能衰竭，无法耐受手术者。*存在活动性出血、严重凝血功能障碍或对造影剂、抗血小板/抗凝药物严重过敏者。*闭塞血管供血区域已存在大面积不可逆性脑梗死（如CT/MRI显示大片陈旧性梗死灶），且无明确的与该闭塞相关的新发缺血症状或血流动力学障碍证据。*患者或其家属拒绝接受血管内介入治疗，或无法配合围手术期管理及随访。*血管解剖条件极差，如闭塞段过长、严重钙化、扭曲，远端血管床条件差（如广泛纤细、闭塞），评估认为开通成功率极低，或开通后获益不明确。2.相对禁忌证：*无症状性慢性闭塞，且影像学评估无明显血流动力学障碍证据，发生缺血事件风险评估为低危者。*严重的神经功能缺损后遗症，日常生活能力严重依赖，再通治疗对其功能改善有限。*痴呆或严重认知功能障碍，无法配合评估及治疗。*合并严重的脑血管畸形、动脉瘤等其他需要优先处理的脑血管病变。*高龄患者（如年龄超过80岁或更高），需结合其整体健康状况、预期寿命及治疗获益进行个体化权衡。五、血管内介入治疗技术与策略颅内外大动脉非急性闭塞的血管内介入治疗是一项复杂且具有挑战性的技术，需要术者具备丰富的经验、熟练的操作技巧以及良好的应变能力。治疗策略的制定应基于详细的术前评估，特别是DSA所示的血管解剖特点。（一）治疗目标血管内介入治疗的主要目标是安全、有效地开通闭塞的血管，恢复血流灌注，改善脑血供，从而预防缺血性卒中的复发，缓解慢性脑缺血症状，改善神经功能及认知状态。在追求开通的同时，必须将安全性置于首位，严格控制并发症。（二）术前准备与围手术期管理1.术前准备：*全面评估患者的全身状况及手术风险，优化控制血压、血糖、血脂等基础疾病。*术前抗血小板药物准备：通常建议术前至少数天开始服用双联抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷），具体剂量和时长需根据患者情况及术者经验调整。对于高风险患者，可考虑更强效的抗血小板方案或术前负荷剂量。*术前禁食水，完善碘过敏试验，备皮，建立静脉通路。*向患者及家属详细解释手术过程、预期获益、可能的风险及并发症，并签署手术知情同意书。2.麻醉方式选择：可根据患者的一般状况、配合程度、手术复杂程度及术者经验选择局部麻醉联合镇静或全身麻醉。全身麻醉能提供更稳定的手术条件，便于术中管理，尤其适用于预计手术时间较长、操作复杂或患者焦虑无法配合的情况。3.术中监测：常规监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、心电图。有条件时可考虑术中神经电生理监测（如脑电图、体感诱发电位、运动诱发电位等），以早期发现脑缺血事件。（三）常用血管内介入技术与策略非急性闭塞的开通技术复杂多样，核心在于如何安全有效地通过闭塞段，并进行球囊扩张和支架植入以维持管腔通畅。常用的技术路径包括：1.经股动脉入路：是最常用的入路方式，适用于大多数颅内外大动脉闭塞病变。2.经桡动脉或其他入路：在某些特殊情况下（如股动脉通路严重狭窄或闭塞、主动脉弓严重扭曲等）可作为替代选择。开通策略的选择需个体化，主要包括：1.顺行开通技术：指导丝从闭塞近端向远端尝试通过闭塞段真腔。*微导管-微导丝技术：选用支撑性好的导引导管或长鞘到位至闭塞近端，然后通过微导管配合不同类型的微导丝（如超滑导丝、软头锥形导丝、硬头导丝等）尝试通过闭塞段。操作应轻柔，避免暴力推送，以防血管穿孔、夹层或远端栓塞。对于疑似存在微通道或腔隙的病变，HR-MRI的术前评估有助于提高导丝通过真腔的概率。*球囊辅助开通：当微导丝通过闭塞段后，可跟进微导管，交换为更强支撑的导丝，然后使用小球囊（如顺应性球囊或半顺应性球囊）进行预扩张，为后续支架植入创造条件。2.逆行开通技术：当顺行开通困难或失败时，可考虑通过侧支循环路径从闭塞远端向近端进行逆行开通。*经软脑膜侧支逆行：如大脑中动脉M1段闭塞，可尝试通过对侧大脑前动脉-前交通动脉-同侧大脑中动脉软脑膜分支，或同侧大脑后动脉-软脑膜分支逆行到达闭塞远端。*经眼动脉/面动脉等颅外-颅内侧支逆行：对于颈内动脉闭塞，有时可通过眼动脉或面动脉等侧支逆向插管至颈内动脉远端。*逆行开通技术操作难度高，需要特殊的微导管和导丝配合，且对术者经验要求极高。3.复合开通技术：结合顺行和逆行技术的优势，如“会师技术”，即顺行导丝和逆行导丝在闭塞段内汇合，以提高开通成功率。4.支架植入术：当闭塞段成功开通并经球囊预扩张后，通常需要植入支架以维持血管通畅。支架的选择需根据血管直径、病变特点（如钙化程度、长度）等因素决定，常用的有自膨式支架和球囊扩张式支架。对于严重钙化病变，可考虑使用斑块旋磨或激光消融等辅助技术，但在非急性闭塞中应用经验相对有限。（四）术中注意事项与并发症防治1.术中注意事项：*全程肝素化，维持活化凝血时间（ACT）在合适水平。*操作轻柔，避免导丝、导管对血管壁的过度刺激和损伤。*密切关注患者生命体征及神经功能状态，尤其是在球囊扩张和支架释放时。*对于开通困难的病例，应适时评估继续操作的风险与获益，避免无谓的尝试导致严重并发症。2.主要并发症及防治：*栓塞事件：是最常见的并发症之一，可导致新发脑梗死。预防措施包括术中充分抗凝、轻柔操作、避免斑块或血栓脱落，必要时使用脑保护装置（如远端保护伞、近端阻塞球囊等，但在非急性闭塞中其应用价值和操作难度需权衡）。一旦发生，可考虑动脉溶栓、取栓等治疗。*血管穿孔/破裂：多与导丝操作不当有关，可导致颅内