护理病历书写考试题目及答案

护理病历书写考试题目及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某患者于2023年10月8日14:30由急诊收入呼吸内科，责任护士应在多长时间内完成入院护理评估记录？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：B。根据《护理文书书写规范》（2022版），急诊入院患者需在4小时内完成首次护理评估记录；平诊患者需在8小时内完成。2.患者张某，78岁，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，护士于10:00巡视时记录“患者主诉胸闷，呼吸费力，听诊双肺可闻及散在湿啰音，氧饱和度88%（鼻导管吸氧3L/min）”。此记录最符合以下哪项要求？A.客观、准确、完整B.主观描述过多C.遗漏关键评估数据D.未记录处理措施答案：A。记录中包含患者主诉（胸闷、呼吸费力）、客观体征（双肺湿啰音）、监测数据（氧饱和度88%及吸氧方式），符合客观记录要求。3.电子护理病历中，实习护士李某独立完成夜班护理记录后，应由谁审核并电子签名？A.值班医生B.带教护士C.护士长D.无需审核答案：B。实习护士书写的护理记录需经带教护士审核并签名，确保内容准确性；未取得执业资格的护理人员不得独立完成正式记录。4.患者王某行“腹腔镜胆囊切除术”后6小时，主诉“切口疼痛4分（数字评分法）”，护士记录“患者诉切口疼痛，已通知医生”。此记录的主要缺陷是？A.未记录疼痛评分B.未记录处理措施及效果C.未使用医学术语D.时间记录不精确答案：B。规范要求护理记录应体现“评估-措施-效果”闭环，该记录仅记录评估（疼痛）和通知医生，未记录医生处理（如开具止痛药）及用药后疼痛评分变化等效果评价。5.体温单中，患者当日排便3次，其中1次为开塞露辅助排便，应如何填写？A.3/EB.3/1EC.1/ED.3（E）答案：B。根据《体温单绘制规范》，排便次数以分数表示，分子为自然排便次数，分母为辅助排便次数（如开塞露、灌肠），故3次自然排便+1次辅助排便应记为3/1E。6.护理记录中，“患者今日精神状态差”的描述不符合以下哪项原则？A.客观原则B.及时原则C.准确原则D.完整原则答案：A。“精神状态差”为主观判断，应具体描述客观表现（如“嗜睡，呼之能应，回答问题欠清晰”）。7.某患者因“上消化道出血”入院，血压85/50mmHg，护士于20:00记录“血压偏低，已加快输液速度”，20:30复测血压90/55mmHg。正确的记录应为？A.20:00血压85/50mmHg，遵医嘱加快输液速度（羟乙基淀粉500ml）；20:30血压90/55mmHg，患者面色较前红润，未诉不适。B.20:00血压偏低，已处理；20:30血压好转。C.20:00患者血压低，加快输液；20:30血压上升。D.20:00血压85/50mmHg，予加快输液；20:30血压90/55mmHg。答案：A。规范要求记录需包含具体数值（血压）、措施（液体种类及速度）、效果（面色变化、患者主诉），体现连续性和可追溯性。8.护理记录中，“患者拒绝配合胰岛素注射”的后续记录应重点体现？A.护士的情绪描述（如“患者不配合，沟通困难”）B.拒绝的原因（如“担心疼痛”）及健康教育内容（如“解释胰岛素控制血糖的重要性”）C.报告医生的过程（如“已通知张医生”）D.家属的态度（如“家属未干预”）答案：B。需记录患者拒绝的具体原因及护士采取的针对性措施（健康教育），体现人文关怀和护理干预的有效性。9.手术患者转运交接记录中，未包含以下哪项内容时可判定为不规范？A.患者姓名、床号、住院号B.手术名称、麻醉方式C.患者家属联系方式D.皮肤完整性、管道情况答案：C。转运交接记录需包含患者身份信息、手术/麻醉信息、生命体征、皮肤、管道、带入物品等，家属联系方式非必需内容。10.某护士发现3日前的护理记录中有笔误（“血糖6.8mmol/L”误写为“68mmol/L”），正确的修改方式是？A.用修正液覆盖后重写B.直接涂黑错误部分，在旁边书写正确内容C.划双线删除错误内容，在上方书写正确内容并签名、注明修改时间D.重新抄写整页记录答案：C。根据《病历书写基本规范》，病历修改需保持原记录清晰可辨，用双线划去错误内容，在上方填写正确内容，修改者签名并注明修改时间。二、填空题（每空1分，共20分）1.护理病历的核心要求是（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）。2.首次护理记录应包含患者主诉、（现病史）、（既往史）、（过敏史）、生命体征、（护理查体阳性体征）、（主要护理问题）及（初步护理措施）。3.体温单中，物理降温后复测体温应在降温前体温符号（同一纵格）内用（红圈）表示，并用（红虚线）连接至降温前体温。4.压疮风险评估（Braden量表）评分≤（18分）为高风险，需填写压疮预防措施记录单；导管滑脱风险评估中，（非计划性拔管史）、（意识状态改变）、（躁动）为高风险因素。5.护理记录中，“跌倒/坠床风险评估”应在患者入院（2小时）内完成，病情变化时（及时重新评估），评估结果（≥45分）为高风险，需落实防跌倒措施并记录。6.电子护理病历的保存期限应自患者最后一次就诊之日起不少于（30年）；门（急）诊护理记录保存不少于（15年）。7.输血护理记录需包含输血开始时间、（血型）、（血制品种类及量）、（滴速）、输血过程中患者反应（如有无寒战、皮疹）、输血结束时间及（剩余血量处理）。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述护理记录中“客观记录”的具体要求。答案：①避免主观判断：如不使用“患者情绪低落”，而描述“患者沉默，目光回避，回答问题简短”；②记录具体数值：生命体征（如“血压135/85mmHg”而非“血压正常”）、症状评分（如“疼痛数字评分3分”）；③引用患者原话：如“患者诉‘胸口像压了块石头，喘气费劲’”；④记录观察到的客观体征：如“双下肢凹陷性水肿（+），踝部按压后5秒复原”；⑤避免模糊术语：如不使用“好转”“加重”，而记录“咳嗽频率由10次/小时减少至3次/小时”“痰量由50ml/日增至80ml/日”。2.列举5项护理病历书写中常见的法律风险点，并说明防范措施。答案：常见风险点及防范措施：①记录不及时：如抢救记录未在6小时内补记。防范：严格遵守记录时限，抢救时指定专人记录，抢救结束后6小时内补记并注明补记时间；②记录矛盾：护理记录与医疗记录中生命体征、用药时间不一致。防范：加强医护沟通，记录前核对医疗记录；③签名不规范：实习护士独立签名、代签名。防范：明确签名权限，实习/试用期护士记录需带教老师审核并双签名；④遗漏关键信息：如未记录患者拒绝检查的原因及沟通内容。防范：落实“拒绝医疗行为”记录规范，包含拒绝原因、告知风险、患者/家属签名；⑤主观臆断：如记录“患者焦虑”而无客观依据。防范：仅记录观察到的事实（如“患者频繁搓手，询问‘我是不是好不了了’”）。3.试述手术患者护理交接记录的主要内容及意义。答案：主要内容：①患者信息：姓名、床号、住院号、手术名称、麻醉方式；②生命体征：入手术室前及出手术室后血压、心率、呼吸、氧饱和度；③术中情况：出血量、输液输血量、特殊用药（如血管活性药物）；④身体状况：皮肤完整性（重点记录受压部位、手术切口）、意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）；⑤管道情况：引流管（名称、数量、通畅性、引流液颜色/量）、尿管、胃管；⑥带入物品：术中使用的药物、影像学资料、义齿/眼镜等；⑦交接双方签名及时间。意义：①保障患者安全：通过规范交接避免因信息遗漏导致的护理差错（如遗漏引流管护理）；②明确责任：记录交接时患者状态，划分护理责任边界；③支持医疗纠纷处理：为法律举证提供客观依据（如皮肤压疮发生时间的判定）；④促进医护协作：统一信息标准，减少因沟通不畅导致的护理措施延误。4.如何规范书写“临终患者护理记录”？答案：①重点记录症状管理：疼痛（评分、用药及效果）、呼吸困难（氧疗方式、呼吸频率/深度）、恶心呕吐（次数、呕吐物性状）、意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）；②体现人文关怀：记录家属陪伴情况、患者临终意愿（如是否拒绝有创抢救）、心理支持措施（如握住患者手、轻声安慰）；③生命体征监测：根据病情调整频率（如每30分钟测血压、心率），记录至心跳呼吸停止；④死亡确认：记录双侧瞳孔散大固定、心音消失、大动脉搏动消失的具体时间（精确到分钟）；⑤尸体护理：记录清洁身体、闭合双眼、填塞孔道、穿戴寿衣等操作完成时间及家属确认情况；⑥法律要求：如患者为传染病，需记录污染物处理方式（如双层黄色垃圾袋封装）；⑦签名规范：执行护士及核对护士双签名，记录时间精确到分钟。5.对比电子护理病历与纸质护理病历的书写规范差异。答案：①签名方式：纸质病历需手写签名（蓝黑或碳素墨水）；电子病历需使用电子签名（符合《电子签名法》，具备唯一性、不可抵赖性）。②修改规则：纸质病历需双线划改，保留原记录；电子病历需保留修改痕迹（显示修改人、修改时间、原内容），禁止直接删除。③时效性要求：两者均需及时记录，但电子病历可通过系统提醒（如入院8小时未完成评估则弹出提示）提高及时性。④存储与备份：纸质病历需专柜保存，防丢失、防潮；电子病历需定期备份至云端或存储介质，确保数据安全（如加密存储、访问权限管理）。⑤内容格式：电子病历可嵌入结构化模板（如压疮评估表自动生成评分），提高规范性；纸质病历依赖护士手写，易出现格式不统一。⑥复制粘贴限制：电子病历禁止“选择性复制”（如复制前一日记录但未修改时间），需手动录入或使用“延续性记录”功能；纸质病历无此问题，但易因抄写错误导致信息失真。四、案例分析题（共20分）案例：患者李某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年11月5日10:00急诊入院，诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即予急诊PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），12:30返回CCU病房。责任护士小王于13:00完成术后护理记录，内容如下：“13:00患者返回病房，神志清，精神可，诉切口不痛，血压120/75mmHg，心率78次/分，氧饱和度98%（鼻导管2L/min）。右桡动脉穿刺处敷料干燥，未触及皮下血肿。已予持续心电监护，指导卧床休息。”14:00患者主诉“胸口发闷”，护士小王查看监护仪示“ST段压低0.1mV”，未记录具体时间，仅在原记录下方写“患者胸闷，已通知医生”。14:30医生开具“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，小王执行后未记录用药时间及效果。15:00患者胸闷缓解，小王补记“患者胸闷好转”。要求：指出该护理记录中存在的5项以上不规范之处，并给出修改后的完整记录示例。答案：不规范之处：（1）首次术后记录未体现手术关键信息：如PCI术具体情况（支架数量、置入血管）、术中出血量、补液量等，影响护理评估的全面性。（2）疼痛评估不规范：患者“诉切口不痛”描述模糊，应记录穿刺处疼痛评分（如“右桡动脉穿刺处疼痛数字评分0分”）。（3）14:00胸闷记录未注明具体时间（仅写“14:00”但未精确到分钟），且未记录胸闷的具体描述（如“胸骨后闷胀感，持续5分钟未缓解”）。（4）未记录ST段变化的具体数值及导联（如“II、III、aVF导联ST段压低0.1mV”），仅写“ST段压低0.1mV”不够准确。（5）用药记录不完整：未记录硝酸甘油的用药时间（如“14:35遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服”）及用药后效果评估（如“14:40患者诉胸闷缓解，评分由4分降至0分；复查心电监护示II、III、aVF导联ST段回至等电位线”）。（6）补记“胸闷好转”未注明补记时间，且“好转”为模糊术语，应记录具体缓解时间及客观指标（如“15:00患者胸闷完全缓解，未再主诉不适”）。（7）护理记录未体现“评估-措施-效果”闭环：14:00评估到胸闷后，仅记录“通知医生”，未记录医生处理意见（如“医生查看患者后开具硝酸甘油”）及护士执行措施（如用药时间、方法）、效果评价（如症状缓解时间、心电监护变化）。修改后完整记录示例（时间精确到分钟）：2023-11-512:35患者在介入科完成“急诊PCI术（于右冠状动脉置入支架1枚）”，由医护人员护送返回CCU病房。12:40接患者时神志清楚，平车推入，主诉“胸骨后疼痛已缓解”，疼痛数字评分2分（术前为8分）。12:45生命体征：血压125/80mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分，氧饱和度98%（鼻导管2L/min）。右桡动脉穿刺处敷料干燥，无渗血渗液，触诊未及皮下血肿，桡动脉搏动可触及（+）。12:50持续心电监护示窦性心律，II、III、aVF导联ST段较术前回落50%（术前抬高0.3mV，现抬高0.15mV）。12:55遵医嘱予特级护理，指导绝对卧床休息，右上肢制动（避免弯曲），告知避免用力咳嗽、排便。14:02患者主诉“胸骨后闷胀感，持续约3分钟未缓解”，疼痛数字评分4分。查看心电监护：II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，心率88次/分，血压128/82mmHg，氧饱和度97%。14:03立即报告管床医生张某某（工号：2023015），医生查看患者后于14