《糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2026版》

《糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2026版》1.概述与流行病学特征糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和拮抗激素（如胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺等）增加，导致糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱而引起的临床综合征。其特征为高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒。作为糖尿病急性并发症中最常见的一种，DKA若不及时诊治，死亡率较高。本指南基于2025年及以前循证医学证据，结合临床实际诊疗需求进行了更新与修订，旨在为临床医师提供规范化、同质化的诊疗路径。在流行病学方面，1型糖尿病患者（T1DM）是DKA的高发人群，常作为首发症状出现。然而，随着2型糖尿病（T2DM）患病率的激增及新型降糖药物（如SGLT-2抑制剂）的广泛应用，T2DM患者发生DKA的比例呈显著上升趋势。值得注意的是，部分T2DM患者在此阶段可表现为“酮症倾向糖尿病”，即在应激状态下亦出现明显的酮体生成。此外，SGLT-2抑制剂相关的正常血糖性DKA（euglycemicDKA）因其血糖水平未达到典型DKA诊断阈值，极易漏诊，需引起临床高度警惕。2.病理生理机制深度解析DKA的核心病理生理改变在于胰岛素的绝对或相对缺乏，以及反调节激素的过度分泌。这种激素失衡触发了三大代谢紊乱：首先是糖代谢异常。胰岛素缺乏导致外周组织对葡萄糖的利用减少，同时肝糖原分解和糖异生增强，引起严重高血糖。当血糖浓度超过肾糖阈时，尿糖排出增加，产生渗透性利尿，导致大量水分、电解质（钠、钾、氯）丢失，进而引起血容量减少、脱水及电解质紊乱。其次是脂肪代谢紊乱。这是DKA发病的关键环节。胰岛素是抑制脂肪分解的关键激素，当其缺乏时，脂肪组织中的甘油三酯被大量分解为游离脂肪酸和甘油。游离脂肪酸进入肝脏后，在氧化酶系的作用下转化为乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱导致草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A无法进入三羧酸循环，只能转向生成酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）。当酮体生成速度超过外周组织的利用能力时，血酮体升高，形成酮血症。最后是酸碱平衡失调。酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸均为酸性物质，大量消耗体内碱储备，导致代谢性酸中毒。同时，组织缺氧、乳酸生成增多可能加重酸中毒。酸中毒可引起心肌收缩力减弱、血管扩张，甚至导致严重的低血压和休克。3.临床表现与诱因识别DKA的临床表现多样，早期常表现为“三多一少”症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）的加重。随后出现消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛（有时酷似急腹症）。随着病情进展，患者出现由于严重脱水引起的体征，如皮肤黏膜干燥、眼球下陷、脉搏细速、血压下降、尿量减少甚至无尿。神经系统方面，患者可有不同程度的意识障碍，表现为精神萎靡、嗜睡，严重者可陷入昏迷。识别诱发因素对于治疗和预防复发至关重要。常见的诱因包括：诱因类别具体描述感染因素呼吸道感染（如肺炎）、泌尿系感染、皮肤感染、胃肠道感染等，是最常见的诱因。治疗不当胰岛素中断或不适当减量、特别是患者自行停药；新发糖尿病未及时诊断。药物因素使用SGLT-2抑制剂、糖皮质激素、拟交感神经药物等。应激状态心肌梗死、脑卒中、创伤、手术、妊娠、精神刺激等。饮食因素暴饮暴食（特别是大量摄入碳水化合物）或过度饮酒。4.诊断标准与严重程度分级DKA的诊断主要依靠临床表现和实验室检查。凡糖尿病患者出现原因不明的恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼气中有烂苹果味（丙酮味）、意识障碍等，应立即检测血糖和血酮体，并行血气分析。2026版指南强调，血酮体检测（尤其是β-羟丁酸）优于尿酮体检测，因为尿酮体检测半衰期长，无法实时反映病情变化。诊断标准如下：1.高血糖：血糖通常高于11.1mmol/L（200mg/dL），但需注意正常血糖性DKA血糖可低于此值。2.酮血症：血酮体（β-羟丁酸）升高，通常≥3.0mmol/L或强阳性。3.酸中毒：动脉血pH值<7.3，或碳酸氢根（HCO3-）<18mmol/L。4.阴离子间隙增高：阴离子间隙=[Na+]([Cl-]+[HCO3-])，通常>10mmol/L。根据酸中毒的严重程度，DKA可分为以下三级：分级动脉血pH值血清碳酸氢根(HCO3-)阴离子间隙意识状态轻度7.25≤pH<7.3015≤HCO3-<18>10清晰中度7.00≤pH<7.2510≤HCO3-<15>12嗜睡或模糊重度pH<7.00HCO3-<10>16昏迷或木僵5.鉴别诊断思路在确诊DKA前，需排除其他可能导致糖尿病急性并发症或类似临床表现的疾病：1.高血糖高渗状态（HHS）：HHS以严重高血糖（通常>33.3mmol/L）、高血浆渗透压、无明显酮症及严重意识障碍为特征。与DKA相比，HHS患者通常为老年T2DM，脱水更为严重，但酸中毒不明显。2.乳酸性酸中毒：多见于服用双胍类药物（如二甲双胍）且伴有严重肝肾功能不全或心衰的患者。其特点为血乳酸水平升高（>5mmol/L），阴离子间隙增大，但血酮体正常或轻度升高。3.饥饿性酮症：见于严重饥饿、妊娠剧吐或长期饮酒者。特点为血糖正常或偏低，尿酮体阳性，但酸中毒较轻，且经补液及进食后迅速纠正。4.低血糖昏迷：有降糖药物过量史，血糖低，无酸中毒，补糖后意识恢复。5.其他急腹症：DKA引起的腹痛需与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等鉴别。DKA腹痛通常随酸中毒纠正而缓解。6.紧急治疗原则与流程DKA的治疗原则是：尽快补液以恢复血容量，纠正脱水；小剂量胰岛素输注以降低血糖、抑制酮体生成；纠正电解质及酸碱平衡失调；去除诱因并防治并发症。治疗成功的关键在于严密监测和动态调整方案。6.1补液治疗补液是治疗DKA的首要且极其关键的措施。脱水会导致组织灌注不足，胰岛素无法有效进入组织间隙，因此即使不使用胰岛素，单纯补液也能显著降低血糖。补液量估算：一般按患者体重的10%估算失水量。补液种类：首选生理盐水（0.9%NaCl）。尽管生理盐水是高氯性液体，但在初始复苏阶段对于恢复血容量至关重要。首选生理盐水（0.9%NaCl）。尽管生理盐水是高氯性液体，但在初始复苏阶段对于恢复血容量至关重要。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dL)以下时，应改为5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，并按比例加入胰岛素，以防低血糖和脑水肿。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dL)以下时，应改为5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，并按比例加入胰岛素，以防低血糖和脑水肿。若患者血钠>155mmol/L或血浆有效渗透压>320mOsm/kg，可考虑适当补充0.45%低渗盐水，但需密切监测血钠变化，避免渗透压急剧下降导致脑水肿。若患者血钠>155mmol/L或血浆有效渗透压>320mOsm/kg，可考虑适当补充0.45%低渗盐水，但需密切监测血钠变化，避免渗透压急剧下降导致脑水肿。补液速度：第1小时：快速输注生理盐水1000-2000ml（视心功能而定），以尽快恢复组织灌注。第2-4小时：根据脱水程度及尿量调整，通常速度为250-500ml/h。后续：根据血压、心率、尿量及中心静脉压调整。老年或心肾功能障碍患者需减慢速度，必要时监测中心静脉压（CVP）。6.2胰岛素治疗胰岛素治疗能抑制脂肪分解和酮体生成，是DKA治疗的核心。2026版指南推荐持续静脉输注小剂量短效胰岛素。用药时机：一般在补液1小时后开始，若患者血钾<3.3mmol/L，应暂缓使用胰岛素，并立即补钾，待血钾升至3.3mmol/L以上再启动。初始剂量：0.1U/(kg·h)持续静脉输注。对于重症患者（如pH<7.0或伴有严重感染），可给予首剂负荷量0.1U/kg静脉推注，随后持续输注。调整目标：血糖下降速度宜控制在每小时3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dL)。若血糖下降未达标，可将胰岛素输注速率加倍；若下降过快（>6.1mmol/L），可适当减量。方案转换：当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dL)时，将输液改为5%葡萄糖加胰岛素（葡萄糖:胰岛素比例约为2-4:1）。此时胰岛素输注速率一般不变（0.1U/(kg·h)），直至酮体消失（血酮<0.3mmol/L）、酸中毒纠正（pH>7.3,HCO3->15mmol/L）。过渡到皮下注射：患者可进食且酮体转阴后，可转为皮下胰岛素治疗。在停止静脉输注胰岛素前1-2小时，应皮下注射短效胰岛素，以防止血糖反弹。6.3纠正电解质紊乱DKA患者体内总钾缺失，但由于酸中毒导致细胞内钾外移，血钾测定值可能正常甚至偏高。治疗过程中，随着酸中毒纠正和胰岛素使用，血钾会迅速下降，因此补钾应贯穿始终。血钾水平处理措施<3.3mmol/L暂停胰岛素，立即补钾（20-40mmol/h），心电图监护，待血钾升至3.3mmol/L以上再启动胰岛素。3.3-5.2mmol/L若有尿量（>40ml/h），开始补钾。补钾速度为20-30mmol/h。5.2-5.5mmol/L若有尿量，补钾速度减慢，10-20mmol/h。≥5.5mmol/L暂时无需补钾，但需每2小时监测血钾，一旦下降立即补充。除钾外，还需关注血钠和血磷。低钠血症多为稀释性，随补液可纠正。若血钠持续偏高，提示补水不足。低磷血症虽然常见，但除非严重（<0.3mmol/L）伴出现肌无力或呼吸抑制，一般不常规补充，以免发生低钙血症。6.4纠正酸中毒DKA的酸中毒主要由酮体堆积引起，随着补液和胰岛素治疗，酮体代谢后酸中毒可自行纠正。因此，一般情况下不需要额外补充碳酸氢钠。仅在以下极少数严重情况下考虑谨慎补碱：1.动脉血pH<6.9。2.伴有严重的循环衰竭或心肌抑制表现。3.治疗后酸中毒无改善且持续恶化。若需补碱，建议将100mmol碳酸氢钠稀释于400ml注射用水中，以200ml/h的速度输注，并每2小时监测血气分析，直至pH升至7.0以上。过快或过量补碱可导致反常性细胞内酸中毒、脑水肿、低钾血症加重等风险。7.监测指标与护理要点在DKA治疗过程中，严密的监测是调整治疗方案的依据，也是预防并发症的关键。监测项目监测频率目标/备注血糖每1小时控制下降速度，警惕低血糖。血酮体(β-羟丁酸)每2-4小时评估酮症纠正情况，优于尿酮体。血气分析/pH/HCO3-每2-4小时评估酸中毒纠正情况。血钾、钠、氯每2-4小时指导电解质补充。尿素氮、肌酐每4-6小时评估肾功能及脱水纠正情况。生命体征持续或每小时血压、心率、呼吸、血氧饱和度。尿量每小时评估补液反应及肾功能。出入量每小时精确记录，指导补液速度。护理方面，应建立两条静脉通道（一条用于补液扩容，一条用于输注胰岛素）。昏迷患者需留置导尿管，并做好口腔护理、皮肤护理，预防压疮和感染。对于意识障碍患者，应防止误吸。8.并发症的防治8.1脑水肿脑水肿是DKA最严重的并发症，虽然发生率低（主要见于儿童和青少年），但死亡率极高。常发生在治疗开始后的4-12小时内。预警信号：头痛、呕吐加剧、意识障碍加重、血压升高、心率减慢、视乳头水肿、库欣反应（血压高、心率慢）。高危因素：年龄<20岁、新发糖尿病、初始治疗时补液不足或补钠过多、碳酸氢钠使用不当、酸中毒纠正过快。紧急处理：一旦怀疑脑水肿，应立即给予甘露醇（0.5-1.0g/kg）静脉推注，必要时可重复使用。抬高床头，限制入液量，必要时进行气管插管和过度通气。8.2低血糖低血糖多发生在胰岛素输注过量或补液不及时导致血糖骤降时。严格监测血糖，当血糖接近13.9mmol/L时及时更换含糖液体是预防的关键。一旦发生，立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml。8.3低钾血症随着酸中毒纠正和胰岛素使用，血钾迅速进入细胞内，导致低钾血症，可引起心律失常甚至呼吸肌麻痹。预防措施在于见尿补钾，并严密监测血钾水平。8.4急性肾损伤严重脱水和低血容量可导致肾前性肾损伤。通过早期充分补液通常可逆转。若治疗6-8小时后尿量仍少，需考虑急性肾小管坏死可能，必要时行肾脏替代治疗。9.特殊人群DKA处理9.1妊娠合并DKA妊娠期由于激素水平变化，DKA发病更急、病情更重，且易导致胎儿宫内窘迫甚至死亡。治疗原则与非妊娠期相同，但需注意：1.补液量需适当增加，注意避免肺水肿。2.胰岛素用量可能需要增加。3.酸中毒对胎儿影响大，应积极纠正，但避免过度补碱。4.需产科协同处理，持续监测胎心。9.2SGLT-2抑制剂相关正常血糖性DKA此类DKA血糖常<11.1mmol/L，极易误诊。其特点是：血糖不高，但酮体升高明显，常发生在长期禁食、极低碳水化合物饮食、剧烈运动或手术后。诊断关键：不能仅凭血糖排除DKA，对于服用SGLT-2抑制剂患者出现腹痛、恶心、呼吸困难时，必须查血酮体和血气分析。治疗：与经典DKA相同，但需注意更早引入葡萄糖输注（当血糖降至10-11.1mmol/L时），并暂停SGLT-2抑制剂。9.3老年DKA老年患者症状常不典型，仅表现为乏力、淡漠，易漏诊。且常合并心肾功能不全，补液速度需严格控制，必要时监测CVP或PICCO。补钾时更易出现高钾血症（因肾排钾功能差），需更加谨慎。10.预防与出院指导DKA的复发率较高，出院教育至关重要。1.疾病教育：向患者及家属