自动出院协议书模板

PAGE自动出院协议书模板甲方（患者或其家属）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方患者（以下简称"患者"）在乙方医疗机构接受治疗，现甲方患者或其家属（以下简称"甲方"）经充分考虑，决定自动出院。甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就患者自动出院事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.患者基本情况患者姓名为，性别，年龄，身份证号为，因疾病于年月日入住乙方医疗机构接受治疗。目前患者的主要诊断为，经过乙方的治疗，患者目前的身体状况为。2.治疗情况概述乙方为患者提供了包括但不限于药物治疗、手术治疗、护理服务等一系列医疗服务。在住院期间，乙方医护人员按照医疗规范和操作流程对患者进行了相应的检查、诊断和治疗措施。截至本协议签订之日，患者已接受的主要治疗项目及治疗效果如下：药物治疗：使用了等药物，目前患者的症状得到了一定程度的缓解，具体表现为。手术治疗：于年月日进行了手术，术后恢复情况为。护理服务：乙方安排了专业的护理人员为患者提供了级护理服务，护理期间患者的生活起居得到了妥善照料，未出现因护理不当导致的不良后果。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方提供患者在住院期间的病历资料，包括但不限于诊断证明、检查报告、治疗记录等，乙方应在接到甲方书面申请后的个工作日内予以提供。甲方有权了解患者在住院期间的治疗情况和身体状况，乙方医护人员应如实向甲方进行详细说明。2.义务甲方应按照本协议约定支付乙方已提供的医疗服务费用。在本协议签订之日起个工作日内，甲方应向乙方支付住院期间的医疗费用共计人民币元。甲方应自行负责患者出院后的护理和康复工作，并确保患者按照乙方的出院医嘱进行后续治疗和注意事项。如因甲方未履行上述义务导致患者出现病情加重或其他不良后果，乙方不承担任何责任。甲方应妥善保管乙方提供的病历资料，不得擅自涂改、伪造或销毁。如因甲方原因导致病历资料丢失或损坏，甲方应承担由此给乙方及患者造成的一切损失。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权按照国家法律法规及医疗服务收费标准收取甲方的医疗服务费用。乙方有权要求甲方按照本协议约定支付医疗费用，如甲方逾期未支付，乙方有权采取相应的催款措施，并按照逾期金额的%收取违约金。2.义务乙方应按照医疗规范和操作流程为患者提供优质、安全的医疗服务，确保医疗质量。乙方应在患者出院时为其出具出院小结，详细说明患者的病情、治疗经过、出院医嘱等内容，并向甲方提供必要的康复指导。乙方应妥善保管患者的病历资料，按照国家有关规定进行归档和保存，不得泄露患者的隐私信息。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停对患者的后续医疗服务，并要求甲方支付全部医疗费用及违约金。若甲方擅自涂改、伪造或销毁乙方提供的病历资料，甲方应承担由此给乙方及患者造成的一切损失，包括但不限于乙方重新制作病历资料的费用、因病历资料缺失导致的医疗纠纷赔偿费用等。若甲方未按照乙方的出院医嘱对患者进行后续治疗和护理，导致患者病情加重或出现其他不良后果，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照医疗规范和操作流程为患者提供医疗服务，导致患者出现医疗事故或其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于患者的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失和间接损失。若乙方未在规定时间内向甲方提供病历资料或出院小结，每逾期一日，应按照病历资料或出院小结价值的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权要求乙方免费提供病历资料或出院小结，并承担甲方因此遭受的损失。若乙方泄露患者的隐私信息，乙方应承担由此给患者及甲方造成的一切损失，包括但不限于精神损害赔偿费用、因隐私泄露导致的经济损失等。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有