工伤垫付协议书范本

PAGE工伤垫付协议书范本甲方（垫付方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（受垫方）：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方在工作过程中遭受工伤事故，为保障乙方能及时获得救治及后续相关费用的支付，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就甲方为乙方垫付工伤相关费用事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于年月日在[工作单位名称]从事[具体工作岗位]工作时，因[详细事故原因]发生工伤事故。事故发生后，乙方被送往[救治医院名称]进行救治。二、垫付费用的范围及具体金额1.医疗费用：包括乙方在救治过程中产生的挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等所有与工伤治疗相关的费用。截至本协议签订之日，已产生的医疗费用为人民币元（大写：元整）。后续因工伤治疗仍需产生的医疗费用，按照实际发生金额计算，由甲方根据医院出具的正规票据进行垫付。2.住院伙食补助费：按照乙方实际住院天数，参照当地工伤保险规定的标准计算，每天为人民币元。乙方自年月日住院至年月日出院，共计住院天，住院伙食补助费总计人民币元（大写：元整）。3.交通、食宿费：乙方因工伤就医确需支出的交通费用，按照实际发生的交通票据金额计算，截至本协议签订之日，已产生交通费用人民币元（大写：元整）。食宿费按照乙方实际住院天数，参照当地工伤保险规定的标准计算，每天为人民币元，乙方住院期间的食宿费总计人民币元（大写：元整）。4.辅助器具费：根据乙方工伤伤情，经劳动能力鉴定委员会确认需要配置辅助器具的，甲方垫付乙方配置辅助器具所需费用。具体费用以实际发生并经甲方认可的正规票据为准。三、甲方权利与义务1.权利-有权要求乙方提供与工伤治疗相关的全部资料，包括但不限于医院病历、诊断证明、费用清单、票据等，以便甲方核实费用情况。-在垫付费用后，有权要求乙方按照本协议约定及时偿还垫付的款项。-有权了解乙方工伤治疗的进展情况，对于不合理的治疗费用支出，有权提出异议并拒绝垫付。2.义务-按照本协议约定的范围和金额，及时、足额地为乙方垫付工伤相关费用。-协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的文件和信息支持。-对乙方提供的个人信息和工伤治疗情况予以保密，不得向任何无关第三方泄露。四、乙方权利与义务1.权利-有权要求甲方按照本协议约定垫付工伤相关费用。-在工伤治疗过程中，有权自主选择符合规定的医疗机构进行救治。-有权了解甲方垫付费用的明细及使用情况。2.义务-如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及治疗情况，提供真实、有效的相关资料。-积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，按照要求提供所需材料。-在工伤治疗结束后，按照本协议约定及时偿还甲方垫付的全部费用。-严格按照医生的建议进行治疗，不得擅自中断治疗或进行不合理的医疗消费。如因乙方自身原因导致费用增加或产生其他不利后果，由乙方自行承担。五、费用偿还方式及时间1.偿还方式：乙方应通过银行转账的方式将垫付费用偿还给甲方。乙方的还款账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：2.偿还时间-乙方应在工伤认定决定书下达且劳动能力鉴定结论作出后个工作日内，向甲方偿还甲方垫付的全部费用。-若乙方与用人单位就工伤赔偿事宜达成和解或获得用人单位支付的工伤赔偿款，乙方应在收到赔偿款后的个工作日内，将甲方垫付的费用扣除乙方已自行支付的与工伤治疗相关的费用后，剩余部分偿还给甲方。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额垫付费用，导致乙方因费用问题影响治疗的，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定及时偿还甲方垫付的费用，每逾期一日，应按照未偿还金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权采取法律手段追讨垫付费用及违约金，并要求乙方承担甲方因此产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.若乙方提供虚假资料或隐瞒工伤治疗真实情况，骗取甲方垫付费用的，甲方有权要求乙方全额返还垫付费用，并承担由此给甲方造成的全部损失，同时乙方应按照骗取金额的%向甲方支付违约金。构成犯罪的，甲方将依法追究乙方的刑事责任。七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一