《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》解读

《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》解读非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是临床常见的急性心血管事件，涵盖非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，其发病急、病情进展快，诊疗策略的规范性直接影响患者预后。《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》（以下简称“2024版指南”）由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组制定，在2016版指南基础上，结合近年国内外最新循证医学证据、国际指南进展及我国临床实践特点，对NSTE-ACS的诊疗流程、核心措施进行了全面优化与更新，为临床规范化管理提供了更具针对性的指导依据。本次解读聚焦指南核心更新要点，结合临床实践需求，梳理诊疗关键逻辑，助力临床医师精准把握指南内涵。一、指南更新背景与核心定位自2016版NSTE-ACS指南发布以来，全球范围内NSTE-ACS诊疗领域积累了大量新的临床证据，包括生物标志物检测技术的革新、抗栓治疗的新突破、有创治疗时机的优化及特殊人群管理的新经验。同时，我国心血管疾病发病特点与诊疗现状具有独特性，部分国际指南推荐无法完全适配我国临床实践。基于此，2024版指南以“临床问题为导向”，参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验，对NSTE-ACS诊疗的热点问题进行全面讨论并达成共识，核心定位是“优化诊疗流程、细化分层策略、规范治疗措施、改善患者预后”，推动我国NSTE-ACS诊疗从“标准化”向“个体化、精准化”转变，同时沿用国际通用的推荐类别及证据水平表述，便于临床医师权衡诊疗利弊、规范应用指南推荐措施。二、核心更新要点解读（一）诊断部分：强化精准性，优化检测流程2024版指南进一步明确了NSTE-ACS的诊断逻辑，强调“综合评估、快速鉴别”，核心更新集中在生物标志物检测、心电图检查及诊断流程优化三个方面，同时新增无创影像学检查相关推荐。1.生物标志物检测：指南明确推荐所有疑似NSTE-ACS患者必须测定心肌损伤生物标志物，首选高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn），替代传统心肌肌钙蛋白（cTn）检测。与传统cTn相比，hs-cTn敏感性和特异性更高，可减少“cTn盲区”时间，显著提高心肌梗死的检出率，同时减少不稳定性心绞痛的误诊率。指南推荐采用0h/1h方案（接诊后0h和1h抽血）检测hs-cTn，用于快速排除或确立诊断，要求尽量在采血后1h内提供检测结果；对于前2次检测结果不符合排除或诊断标准、临床仍高度怀疑ACS的患者，需在2h后复查，持续或反复胸痛患者需重复采血检测。此外，指南提醒，cTn升高并非NSTE-ACS特有，还可见于主动脉夹层、急性肺栓塞、严重心力衰竭等疾病，需注意鉴别，肌酸激酶同工酶可作为补充，用于判断心肌损伤时间及早期再梗死。2.心电图检查：指南提升了心电图检查的推荐等级，要求首次医疗接触后10min内完成12导联心电图检查；诊断不明确或症状反复时，需复查12导联心电图；怀疑进行性心肌缺血但常规12导联心电图无法明确时，需增加V3R、V4R、V5R、V7~V9导联。指南强调，ST段压低、一过性ST段抬高和T波动态改变是NSTE-ACS的特征性心电图异常，动态复查心电图可提高诊断准确率，但需注意，超过30%的NSTE-ACS患者心电图表现无异常，需结合临床症状及生物标志物检测综合判断；既往有心电图异常者，需与发作时心电图对比，为诊断提供参考。对于伴有左束支传导阻滞且有持续心肌缺血证据的高度疑似患者，需按ST段抬高型心肌梗死处理；右束支传导阻滞患者，Ⅰ、aVL、V5~V6导联ST段压低提示NSTE-ACS。3.诊断与鉴别诊断：指南明确NSTE-ACS的诊断需综合病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果，同时在诊断过程中完成初步危险分层。临床表现方面，以加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级为判断标准，明确NSTE-ACS患者的核心临床特点，包括长时间（>20min）静息性心绞痛、3个月内新发心绞痛、既往稳定性心绞痛近期加重（恶化性心绞痛）及心肌梗死后心绞痛；典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂、颈部或下颌部放射，可伴出汗、恶心、呼吸困难等症状，同时指出，老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病等人群可能表现为孤立性上腹痛、消化不良、疲劳感等不典型症状，易被忽略，需重点关注。体格检查方面，虽无特异性体征，但心脏听诊发现的二尖瓣关闭不全收缩期杂音、肺部啰音、第三心音等，提示预后不良，同时需注意与主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等非冠心病引起的胸痛相鉴别。此外，指南新增无创影像学检查推荐，为诊断不明确的患者提供补充诊断手段，进一步提升诊断精准性。（二）危险分层：新增评分工具，优化分层标准危险分层是NSTE-ACS个体化治疗的核心前提，2024版指南在原有分层基础上，进一步优化分层逻辑，新增评分工具，提升分层的精准性和临床可操作性。1.分层原则：指南延续“快速分层、动态评估”的原则，强调在诊断初期即完成初步危险分层，后续根据患者病情变化（如症状、生物标志物、心电图变化）动态调整分层，为治疗策略选择提供依据，核心目标是区分高危、中危、低危患者，避免过度治疗或治疗不足。2.评分工具更新：在原有风险评分基础上，新增OPT-CAD评分及ARC-HBR评分，为临床危险分层提供更多选择，其中ARC-HBR评分主要用于评估患者出血风险，助力抗栓治疗方案的个体化选择，减少出血并发症。指南同时提升了hs-cTn及B型利钠肽在危险分层中的推荐地位，强调两者联合检测可更精准评估患者病情严重程度及预后。3.分层标准优化：将患者分为低危、高危、极高危三层，替代原有分层标准，其中高危患者不再强调24h内早期有创诊疗，而是根据患者具体情况制定个体化有创治疗时机，更贴合临床实际需求。（三）治疗部分：聚焦抗栓核心，优化治疗策略治疗的核心目标是快速缓解心肌缺血、预防血栓进展、降低心血管事件风险，2024版指南对治疗策略的更新主要集中在抗栓治疗、有创治疗及特殊人群治疗三个方面，同时细化了治疗细节，提升临床可操作性。1.抗栓治疗（核心更新）：抗栓治疗是NSTE-ACS治疗的基石，指南结合近年临床证据，对P2Y12受体阻滞剂选择、双联抗血小板治疗（DAPT）时长、长期抗血小板治疗及肠外抗栓治疗进行了重大更新。（1）P2Y12受体阻滞剂：指南优化了药物选择策略，根据患者出血风险、合并疾病等情况，明确不同患者的首选药物，同时强调“个体化选择”，避免单一用药模式；对于符合条件的患者，推荐采用“双抗降阶治疗”，即从强效双抗逐步过渡至单抗，减少出血风险，这是本次指南抗栓治疗的重要更新点。（2）DAPT时长：指南细化了DAPT时长的推荐，不再采用统一标准，而是根据患者危险分层、出血风险、是否接受支架植入等情况，分为6个月、12个月或更长时间，其中低危患者可缩短DAPT时长，高危患者可适当延长，同时强调出血风险与缺血风险的平衡，避免盲目延长治疗时长导致出血并发症增加。（3）长期抗血小板治疗：阿司匹林仍为Ⅰ类推荐，作为长期抗血小板治疗的基础药物；新增P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林长期治疗的相关推荐，适用于阿司匹林不耐受或存在禁忌证的患者，为临床提供更多治疗选择。此外，指南还调整了肠外抗栓治疗的推荐策略，对于接受侵入性诊疗的患者，优先选择减量的普通肝素或比伐芦定，不推荐常规使用磺达肝癸苷进行围术期抗凝，进一步平衡了缺血与出血风险，降低了出血事件发生率。2.有创治疗：指南优化了有创治疗时机选择，延续危险分层指导的原则，明确极高危患者应在2小时内紧急行冠脉造影评估，高危患者推荐24小时内行介入评估，中低危患者可择期完善冠脉检查，相较于旧版指南更贴合不同风险患者的临床需求，避免了过度有创干预，也减少了高危患者诊疗延误。同时指南细化了血运重建策略，推荐多支病变患者可根据病变复杂度、合并症情况选择支架植入或冠脉旁路移植术，强调功能学评估指导下的血运重建，