多重耐药革兰阴性菌所致重症肺炎的诊疗策略

多重耐药革兰阴性菌所致重症肺炎的诊疗策略在医院感染领域，多重耐药革兰阴性菌引发的重症肺炎一直是临床诊治的难点。此类感染不仅病情复杂，还常常伴随着较高的死亡率和医疗负担。本文将从重症肺炎的基本概念、流行病学特征、临床诊疗路径以及治疗策略等方面，系统阐述多重耐药革兰阴性菌所致重症肺炎的诊治要点，为临床实践提供参考。重症肺炎是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定 (8135例)的感染部位中，呼吸系统占60.1%,排名居于首位(4893发生率为86.6%,同样也高居首位。院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。VAP是气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属房的发病率为0.9%,但在RICU可高达15.3%,一旦发生HAP,患者平均住院时间延长7～10d,平均全因病死率为2则更为严峻，不同研究显示其发病率在机械通气患者中为9.7%~48.4%,患者平均住院时间延长11～32.6d,平均全因病死率为北京大学人民医院牵头的一项涉及15家教学医院的HAP病原体流行病学调查显示，从2827多例HAP患者中分离出2930株细菌，其中革兰阴性菌占比高达84%,显著高于革兰氏阳性菌(15%),其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为主要致病菌，耐碳青在初诊时，尽管无法立即获得病原学检查结果，但仍需根据患者情况综合判断，给予经验性治疗。同时，抗菌药物使用前的病原学送检至关重要，这是医疗质控的重要指标。标本采集后，应尽快启动经验性抗感染治疗，药物选择需结合患者具体情况，进行个体化精准治疗，根据PK/PD确定药物种类、单药或联合、负荷剂量和维持剂量。(1)对于初始经验性治疗有反应且病原学培养阳性的患者，可(2)对于临床病情稳定、无脓毒症且病原学培养阴性的患者，(3)对于病情未改善且病原学培养阳性的患者，需结合病原学结果调整初始经验性治疗。(4)对于病情未改善且未获得病原学培养证据的患者，需重新水平，评估第3步中不同情况的处理结果，并确定抗菌治疗的疗程和重症肺炎的治疗涉及患者全身多个系统的管理：①抗感染治疗：涉及MDR高危因素、经验性治疗、目标性治疗、疗效与疗程评价、吸入抗菌药物治疗等方面；②器官支持技术：做好血流动力学监测和液括糖皮质激素的合理使用、营养支持、免疫治疗等。对于HAP患者，首先需要评估其病情严重程度及多重耐药菌感染风险：①对于非危重且多重耐药菌感染风险低的患者，可采用单药治疗。②对于存在多重耐药菌感染高风险的患者，如近期使用过抗菌药物、入住1CU等，往往需采取联合治疗方案，并结合患者病情决定是 地加地加谄幽比舞岫鸟1(香聘墙、典罗场命t阿场命).声麒始编口制射合烈最凸巴地物哪旗舒巴眼喹温(离乡、左负船90数基建、石血群锥象曲鸟、B食要多■血多Me锅囊维响●的矫脑着·职导喷云0哮动制鲁确霉血自旗设例鲜在助命期画的是魄上，其化口人●验如指务高自、头帝恤4以南融所··对情选时修：卧色喝应翼金附从鲁咖部最巴啤血离蝉醉巴雄自需的■鲁单墙幽昌酶馅了萝确幽比间响多隐余典●2.曾油圆章向帅警不岫钟■鸣查要食趋外西基面世养4:好现显挑音和嘴鸿·对银选鲜的鼎确m中噜唯申象内的胎热即解例合到南吸票·自油疗万.幢解华哪啤甲朝项督当样角院修庭头湾口单教严■表22016年美国IDSA/ATS关于HAP/VAP诊治指南推荐意见陈二兵清性能煤燕指疗效，而霍入多舶画薰D的盖床着盛多来自手个系报愿及苏对究，因此不建该验入多郑监封干钢境育单膨酒导敌的PY炉，保擦比生共社感试酸结朝选择一种抗生素治封于钢情例恩油号放的MAPVAP,不直期飘基蝉普费，强鲁王：到下广泛耐历钢绿何单施画高流行辆区，应懒多躺画景(贴量景或多不她杆面画··(躺馆再，做票量证额i自意B1:强措马，傲乘量证擦),阿时幅以瞪入舶趋素、(解增事不动杆曲黑琴监的PVAP,不直使用曾加华章，(偏撞帅，管赔里证摆4.雾化治疗国内现有可及的黏菌素类制剂包括多黏菌素E甲磺酸钠、硫酸多黏菌素E和硫酸多黏菌素B。多黏菌素E是混合物，氨基酸基团以亮氨酸为主，无导致患者色素沉着的副作用；多黏菌素B主要氨基酸基团是苯丙氨酸，可导致患者色素沉着，停药后可逆。多黏菌素雾化吸入(弱推荐，低质量的证据)。对于雾化吸入多黏菌性小，半衰期长。鉴于多黏菌素E雾化吸入高等级证据充分，国内外指南推荐优选。2015年发表的一项荟萃分析纳入9项研究共计940例肺部感染患者，病原体包括铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌，将患者分为试验组 (411例，多黏菌素E治疗)和对照组(529例，其他有效抗生素如氨苄西林舒巴坦、头孢吡肟、碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦、喹诺酮等药物),比较两组的疗效和安全性，观察临床反应、死亡率和肾P>0.05),死亡率亦无统计学差异(OR1.05,95%CI0.58～1.89,P>0.05),并且两组在肾功能损伤方面也无显著差异(OR1.25,95%CI0.78～2.00,P另外一项2018年发表的荟萃分析纳入29项研究共计2529例患者(中位年龄60岁),其中17项研究对象为HAP/VAP患者，12项比较不同治疗方案对多重耐药和广泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者的疗效和安全性。研究结果表明：与单药/二联治疗方案相比，多黏菌素E、舒巴坦和替加环素三联疗法的临床治愈率更高。与单药/以替案相比，以多黏菌素E为基础的联合治疗能够降低肾毒性及其他不良事件发生率。2018年发表的一项前瞻性、单盲、随机对照研究纳入60例多重耐药肺炎克雷伯菌引起的HAP/VAP成人患者，随机分为两组，单药组接受静脉注射多黏菌素E甲磺酸钠(负荷剂量900万IU,随后300万IU每次，q8h),联合组接受相同剂量多黏菌素E甲磺酸钠联合美罗培南(1g,q8h),观察院内死亡率和肾毒性发生率。结果发现，与单药组相比，多黏菌素E甲磺酸钠联合美罗培南治疗多重耐药肺炎克雷伯菌所致HAP/VAP,显著降低死亡率，且不增加肾毒性不良反应。2023年发表的荟萃分析纳入16项研究共1537例患者(成人&儿童),感染病原体包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，将患者分为两组，静脉滴注联合雾化吸入多黏菌素E组(641例)、静脉滴注多黏菌素E组(896例),评估多黏菌素E的疗效和安全性。结果显示：与单独静脉相比，雾化吸入联合静脉多黏菌素E治疗，临床治愈率和微生物根除率均显著升高。并且与单独静脉相比，雾化吸入联合静脉多黏菌素E治疗，全因死亡率显著降低，肾毒性发生率无显著差异。2013年有一项回顾性、病例对照研究纳入了208例VAP患者(年龄>18岁),感染多重耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克在多黏菌素E治疗期间，急性肾损伤发生率未观察到队列间差异。结2022年一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，纳入98例外科小儿患者(年龄<12岁),均为心脏手术后革兰阴性菌所致VAP,感染验组接受静脉注射抗生素+雾化吸入多黏菌素E(51例),对照组接受静脉注射抗生素+雾化吸入生理盐水(47例)。雾化吸入给药4mgq12h,评估两组治疗方案的临床和细菌学结果，观察雾化吸入多黏