1.抗菌药物临床应用管理工作制度

一、总则为规范医疗机构抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的产生，促进合理用药，依据国家相关法律法规及技术规范，结合本院实际，特制定本制度。本制度适用于本院所有涉及抗菌药物临床应用的科室、医师、药师及其他相关人员。抗菌药物临床应用管理应遵循安全、有效、经济、适宜的原则，坚持预防为主、防治结合，加强全过程管理，持续改进抗菌药物合理应用水平。二、组织管理与职责（一）抗菌药物管理工作组医院成立抗菌药物管理工作组，由分管医疗工作的院领导担任组长，成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人及相关专业技术人员。工作组负责制定本院抗菌药物临床应用管理的规章制度和实施细则；组织开展抗菌药物临床应用相关培训、指导、监督和考核；定期分析、评估本院抗菌药物临床应用情况，提出改进措施和建议；协调解决抗菌药物临床应用管理中存在的问题。（二）相关部门职责1.医务部门：负责牵头组织抗菌药物临床应用管理工作，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系；组织开展抗菌药物处方点评与超常预警工作；对违反抗菌药物管理规定的行为进行调查处理。2.药学部门：负责抗菌药物的遴选、采购、储存、调配等环节的管理；组织开展抗菌药物临床应用监测，定期发布监测报告；组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术支持，对处方、医嘱进行适宜性审核；开展抗菌药物合理应用的宣传教育和培训。3.感染管理部门：负责开展医院感染监测，收集、分析、反馈细菌耐药信息；参与抗菌药物临床应用管理相关工作，指导临床合理使用抗菌药物以预防和控制医院感染；组织开展医院感染防控知识的培训。4.临床科室：各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行本制度及相关规定；规范本科室抗菌药物临床应用行为，定期对本科室抗菌药物使用情况进行分析、总结和改进。（三）临床医师与药师职责1.临床医师：严格掌握抗菌药物临床应用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等选用适宜的抗菌药物；严格遵守抗菌药物分级管理规定，按照权限开具处方；主动学习抗菌药物相关知识，不断提高合理用药水平。2.临床药师：认真履行处方审核职责，对处方、医嘱中抗菌药物的选择、剂量、用法、疗程等进行适宜性审核，对不合理用药及时与医师沟通，提出干预建议；深入临床，参与病例讨论，为临床提供抗菌药物治疗方案优化、不良反应监测等药学服务。三、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物遴选与采购管理医疗机构应建立健全抗菌药物遴选和采购制度，由药学部门会同医务、感染管理等部门根据国家相关目录、本院临床需求、细菌耐药情况及药品供应保障等因素，科学遴选抗菌药物品种。抗菌药物品种遴选应遵循“安全、有效、经济、必需”的原则，避免盲目追求新品种、贵品种。医疗机构抗菌药物目录应定期调整，动态管理。（二）抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。1.非限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有处方权的医师均可根据病情需要选用。2.限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比，在安全性、疗效、对病原菌耐药性影响或药品价格等方面存在一定限制的抗菌药物。应根据病情需要，由主治及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。3.特殊使用级抗菌药物：指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少的；价格昂贵的。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，需经抗感染或相关专业专家会诊同意后，由副主任及以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。（三）抗菌药物处方与医嘱审核药师应严格按照相关规定对处方、医嘱进行审核，重点审核抗菌药物的遴选、用法用量、疗程、联合用药、配伍禁忌等。对无指征用药、遴选药物不适宜、用法用量不当、疗程过长或过短等不合理处方、医嘱，药师有权拒绝调配，并及时与处方医师沟通，进行干预和记录。（四）抗菌药物临床应用过程管理1.严格掌握用药指征：抗菌药物仅用于治疗或预防细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病，非感染性疾病原则上不得使用抗菌药物。2.强调病原学检查：对怀疑细菌感染的患者，在使用抗菌药物前，应尽可能留取合格的临床标本进行病原学检查和药敏试验，根据检查结果合理选用或调整抗菌药物。3.规范预防性用药：严格控制预防性使用抗菌药物的范围和疗程，特别是手术预防用抗菌药物，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、患者基础疾病等因素综合考虑，选择适宜的抗菌药物品种、剂量、给药途径和给药时间。4.特殊人群用药管理：对于老年人、婴幼儿、孕产妇、肝肾功能不全患者等特殊人群，应根据其生理、病理特点及抗菌药物的药代动力学特性，合理选择抗菌药物，调整给药方案，加强不良反应监测。（五）抗菌药物治疗性应用基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括品种选择、剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合用药等。四、监督、监测与评价（一）抗菌药物临床应用监测医疗机构应定期对本院抗菌药物临床应用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、DDDs值、I类切口手术预防性抗菌药物使用率及疗程、特殊使用级抗菌药物使用率等指标，并与历史数据、同级别医院数据进行对比分析，及时发现问题，采取干预措施。（二）细菌耐药监测积极开展临床微生物学检测与细菌耐药监测工作，定期发布本院细菌耐药性监测报告，为临床抗菌药物选择提供依据。针对耐药率较高的抗菌药物，应采取暂停或限制使用等措施，降低耐药风险。（三）处方点评与超常预警医务、药学等部门应组织开展抗菌药物处方点评工作，对处方的规范性、适宜性进行评价。对不合理处方率较高的医师、科室进行通报，对超常使用抗菌药物的品种进行预警，及时干预。（四）临床应用合理性评价定期对抗菌药物临床应用合理性进行评价，评价结果作为科室和个人绩效考核、评优评先、职称晋升等工作的重要依据。五、培训、考核与持续改进（一）培训与教育医疗机构应定期组织开展抗菌药物临床应用相关知识的培训，内容包括抗菌药物合理应用原则、分级管理规定、细菌耐药知识、不良反应防治等。培训对象包括全体医务人员，特别是临床医师和药师。同时，加强对患者的宣传教育，提高患者对抗菌药物合理应用重要性的认识。（二）考核将抗菌药物合理应用知识纳入医师、药师定期考核和继续医学教育的重要内容。对考核不合格的医师、药师，应进行再培训和补考，直至考核合格后方可授予或保留相应的处方权或调剂权。（三）持续改进建立抗菌药物临床应用管理持续改进机制，根据监测、评价结果及上级主管部门要求，不断完善管理制度和措施，优化抗菌药物临床应用流程，持续提高抗菌药物合理应用水平。六、奖惩对在抗菌药物临床应用管理工作中表现突出、合理用药成效显著的科室和个人，医疗机