眩晕症专科诊疗协议

眩晕症专科诊疗协议甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/负责人：__________）乙方（患者/授权代理人）：_________________________（姓名：__________，身份证号：____________________，住址：_________________________，联系电话：_________________________）鉴于乙方因出现眩晕症状，希望甲方提供专业的眩晕症诊疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条甲乙双方基本信息甲方是依法成立并取得相应执业许可的医疗机构，具备开展眩晕症专科诊疗服务的资质。甲方地址：_________________________。乙方自愿选择甲方作为其眩晕症专科诊疗服务的提供方。第二条诊疗范围与内容1.甲方应为乙方提供眩晕症的初步诊断、相关病史采集、体格检查（包括但不限于神经系统检查、耳鼻喉科相关检查）。2.根据乙方病情需要，甲方可为乙方安排必要的辅助检查，包括但不限于前庭功能检查（如眼动功能检查、平衡功能测试、旋转测试等）、听力测试、影像学检查（如头颅MRI、CT等）、实验室检查等。3.甲方根据乙方检查结果和诊断，制定并实施个体化的眩晕症治疗方案，可能包括药物治疗、专科护理指导、前庭康复训练指导、生活方式建议等。4.若乙方病情需要住院治疗，甲乙双方另行签订住院协议或按照医院相关规定执行。5.甲方应为乙方提供与眩晕症相关的健康教育和咨询。第三条患者权利与义务1.乙方享有以下权利：(1)获得符合标准的眩晕症专科诊疗服务，了解病情、诊断、治疗方案及风险。(2)要求医务人员尊重其个人隐私和医疗信息保密。(3)对诊疗服务提出意见和建议。(4)在符合规定的情况下，选择医疗服务提供者。(5)对可能存在重大健康风险的诊疗操作，有权在充分知情后签署书面同意书。2.乙方应履行以下义务：(1)如实、完整告知甲方自己的病情、病史、过敏史、正在使用的药物（包括处方药、非处方药、保健品等）、既往手术史、家族病史等，不得隐瞒或虚报。(2)积极配合甲方进行的各项检查和治疗，遵守甲方的各项规章制度。(3)按时支付根据甲方收费标准应由乙方承担的费用。(4)遵守甲方医务人员发出的与诊疗相关的合理指示。(5)理解眩晕症病情的复杂性和个体差异性，可能需要多次就诊或综合治疗。(6)保管好甲方为其提供的医疗记录等资料。第四条医院权利与义务1.甲方的权利：(1)按照诊疗规范和本协议约定，为乙方提供眩晕症专科诊疗服务。(2)要求乙方提供真实、完整的医疗信息和病史资料。(3)根据乙方病情，决定实施必要的检查项目和治疗方案。(4)按照国家规定和甲方收费标准向乙方收取费用。(5)对于乙方不配合治疗、违反医院规章制度或存在欺诈行为的情况，有权采取相应措施，包括暂停或终止诊疗服务。2.甲方的义务：(1)保障乙方在接受诊疗服务过程中的安全，采取必要的医疗安全防护措施。(2)配备具备眩晕症诊疗相关专业知识和技能的医务人员为乙方提供服务。(3)为乙方提供规范的眩晕症诊疗服务，包括明确的诊断和个体化的治疗方案。(4)尊重乙方的个人隐私和医疗信息，确保其不被泄露。(5)向乙方充分告知病情、检查结果、各种治疗方案（包括预期效果、可能的风险、替代方案等），确保乙方在知情同意的前提下接受治疗。(6)按照约定或国家规定，使用合法、安全、有效的药品和医疗器械。(7)做好乙方的医疗记录，并妥善保管。(8)在规定时间内向乙方提供检查报告等医疗文书。第五条费用与支付1.本协议项下的诊疗服务费用按照甲方公示的标准执行，包括检查费、药品费、治疗费、护理费等。2.费用标准具体见甲方收费标准（可在就诊时查阅或向甲方咨询）。3.乙方应按甲方要求的方式和期限支付费用。如涉及医疗保险支付，按国家及地方医保政策及相关规定执行，乙方的自付部分仍需承担。4.甲方应向乙方提供费用清单，乙方有权查询费用明细。第六条知情同意1.甲方在进行可能对乙方健康产生重大影响的有风险诊疗操作（如特定类型的前庭功能测试、手术、有创操作等）前，必须向乙方充分告知操作的相关信息，包括操作名称、目的、过程、预期效果、可能的风险、替代方案等，并取得乙方或其法定代理人的书面知情同意书。2.知情同意书由乙方签署，或由乙方的法定代理人/授权代理人签署（需提供身份证明及授权委托书）。第七条隐私保护与保密1.甲乙双方同意对在履行本协议过程中获悉的对方的个人信息、健康隐私等予以严格保密。2.甲方有义务保护乙方医疗信息安全，未经乙方同意，不得向第三方泄露。3.乙方也有义务保护甲方的商业秘密和医疗信息。第八条医疗风险与免责1.甲乙双方理解眩晕症的诊断和治疗方法可能存在一定的局限性和不确定性，病情发展可能存在个体差异。2.甲方在诊疗过程中将尽到与其专业水平相应的注意义务和诊疗标准，但无法保证完全排除所有医疗风险和意外。3.对于非因甲方故意或重大过失造成的诊疗效果不佳、病情变化、并发症或意外情况，甲方不承担违约责任。4.乙方同意，对于在诊疗过程中可能发生的、本协议未明确说明的风险，甲方在履行告知义务后，可依法免除相应责任。第九条协议的变更、解除与终止1.本协议的变更，须经甲乙双方协商一致并签署书面补充协议。2.发生下列情形之一，本协议可解除：(1)乙方病情好转，无需继续接受眩晕症专科诊疗服务。(2)甲方因无法继续提供诊疗服务而需要解除协议。(3)乙方违反本协议约定，情节严重，甲方认为有必要解除协议。(4)因不可抗力导致协议无法履行。3.协议在以下情形下终止：(1)乙方已完成本协议约定的诊疗服务内容。(2)双方协商一致终止。(3)因法律规定或政策变化导致协议无法继续履行。4.协议解除或终止后，双方应按照约定处理后续事宜，包括费用结算、医疗记录的移交等。第十条违约责任1.若甲方未能按本协议约定提供诊疗服务，或服务质量不符合标准，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未能履行本协议约定的义务，如隐瞒重要病史、不配合治疗等，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。3.任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。4.本协议其他条款对违约责任有约定的，从其约定。第十一条争议解决因履行本协议发生的争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十二条法律适用本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十三条其他本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。本协