2025ACG临床指南：肝病的营养不良和营养建议解读

2025ACG临床指南：肝病的营养不良和营养建议解读一、指南更新背景美国胃肠病学会（ACG）2025年发布的新版肝病营养临床指南，基于近5年全球多中心循证医学证据，对肝病领域营养不良的筛查、诊断及营养干预方案进行了系统性更新，核心变化是扭转了传统认知中对肝病患者限制蛋白质摄入、重药物治疗轻营养管理的错误观念，正式将营养管理提升为慢性肝病全程管理的核心组成部分。流行病学数据显示，慢性肝病患者营养不良患病率随疾病进展从20%逐步升高至90%，失代偿期肝硬化患者营养不良患病率超过50%，营养不良会显著增加肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征等并发症发生风险，大幅提升患者全因死亡率，因此早期筛查、早期干预的价值得到新版指南的重点强调。二、肝病营养不良的筛查与诊断更新新版指南充分考虑到肝病患者常合并腹水、下肢水肿，会导致体重、BMI等常规营养评估指标失真的问题，针对性优化了筛查诊断路径：筛查工具：优先推荐简易床旁工具：指南明确推荐皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）和控制营养状态评分（CONUT）作为肝病营养不良的首选筛查工具，两类工具操作简便，不受腹水、水肿干扰，灵敏度优于传统的BMI、白蛋白指标，适合各级医疗机构临床常规开展。指南明确要求，肝硬化患者入院时必须常规完成营养筛查，病情稳定的门诊患者每3个月复查1次。诊断核心：将肌少症纳入营养不良核心诊断标准：新版指南明确骨骼肌减少（肌少症）是肝病营养不良的核心特征，推荐通过CT/MRI检测第三腰椎水平腰大肌横截面积作为肌少症的诊断金标准，无条件开展影像检查的机构可采用握力、步速联合筛查。相较于旧版指南仅基于白蛋白、体重诊断营养不良，新版将肌少症作为诊断核心，更符合肝病营养不良的病理生理特征，也更利于早期识别隐性营养不良。三、不同类型肝病的营养建议核心更新1.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）新版指南纠正了NAFLD患者只需减重节食的传统认知，提出NAFLD营养管理的核心是：在适度热量限制的基础上保证蛋白质摄入，避免肌肉流失。指南推荐NAFLD患者每日能量摄入比日常需要量减少300-500kcal，实现每周0.5-1kg的稳步减重，蛋白质摄入维持在1.2-1.5g/kg体重/d，优先选择优质蛋白质，不推荐极低热量饮食，避免诱发或加重肌少症。同时指南推荐增加全谷物、不饱和脂肪酸、膳食纤维摄入，减少添加糖、精加工碳水化合物、饱和脂肪摄入。2.肝硬化（含失代偿期）能量与蛋白质推荐：上调目标摄入量，取消不必要的蛋白质限制：新版指南推荐代偿期肝硬化患者每日能量摄入为30-35kcal/kg去脂体重，失代偿期肝硬化患者提升至35-40kcal/kg去脂体重；蛋白质摄入量统一推荐1.2-1.5g/kg体重/d，仅在急性严重肝性脑病发作时短期暂停蛋白质摄入，发作缓解后24-48小时需尽早恢复蛋白质摄入，Ⅰ-Ⅱ级肝性脑病无需限制蛋白质摄入。蛋白质来源优先推荐植物蛋白、乳清蛋白，相较于红肉等动物蛋白更不容易诱发肝性脑病，同时可改善肠道菌群稳态。进食模式：常规推荐睡前加餐：指南明确推荐肝硬化患者每日分为4-6餐少量多次进食，常规增加睡前加餐（搭配10-15g碳水化合物+优质蛋白质），避免夜间空腹时间过长，减少肌肉蛋白分解，长期坚持可显著增加肌肉量，降低并发症发生风险。腹水与低钠管理：避免过度限钠：合并腹水的患者推荐限钠为80-120mmol/d（折合氯化钠4.7-7g），不推荐更低钠摄入，过度限钠会增加营养不良风险，诱发严重低钠血症，反而影响预后。3.肝衰竭与肝移植围术期肝衰竭患者只要胃肠道功能保留，优先选择肠内营养支持，目标能量为30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，肠内营养无法达到目标摄入量时，尽早补充肠外营养，不推荐等待观察。肝移植术前需常规评估营养状态，合并营养不良的患者术前1-2周积极营养支持可显著降低术后感染、切口愈合不良等并发症风险；术后早期恢复经口进食，逐步提升蛋白质摄入量至1.5-2.0g/kg/d，促进肌肉和肝功能恢复。4.维生素与微量元素补充新版指南推荐所有慢性肝病患者常规筛查维生素D水平，缺乏者及时规范补充，维持血清25(OH)D在正常范围；合并锌缺乏的患者常规补锌，可改善患者食欲，降低肝性脑病发生风险；长期酗酒的酒精性肝病患者需常规补充B族维生素，尤其维生素B1，预防韦尼克脑病发生。四、指南对临床实践的启示2025ACG新版指南的核心价值是更新了肝病营养管理的理念，将营养干预从终末期肝病的辅助支持转变为慢性肝病全程管理的核心手段，尤其纠正了临床长期存在的“肝病患者要限制蛋白质”“肝性脑病必须停蛋白”的错误认知，对于我国肝病临