甲亢甲减与心血管疾病总结2026

甲亢/甲减与心血管疾病总结20262026年4月17日，欧洲心脏病杂志（EHJ）发表了一篇综述，总结了甲状腺功能障碍（甲亢、甲减）与心血管疾病（血脂异常、高血压、冠心病、心衰等）关联的研究证据，并更新了来自孟德尔随机化研究的最新证据，一起来看下。甲状腺功能障碍与心血管风险：流行病学证据越来越多的观察性数据表明，即使是亚临床甲状腺功能障碍（SCTD）患者，心血管风险也可能增加。为了探索这一领域，甲状腺研究协作组（TSC，/）这一大型国际联盟建立了。TSC纳入来自四大洲29个前瞻性队列的个体参与者数据，共计超过167,000名参与者，为研究SCTD相关不良结局提供了独特机会。血脂异常与甲状腺功能正常相比，临床甲亢与更低的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平相关。干预性研究支持这一关联，这些研究发现治疗临床甲亢与血脂恶化相关。一项纳入随机研究和观察性研究的Meta分析发现，治疗临床甲亢会导致血脂水平升高。临床甲减则被认为是继发性血脂异常的主要诱因，据报道，高达90%的甲减患者存在血脂异常。临床甲减还与脂蛋白(a)水平升高相关，后者是一种更强的动脉粥样硬化形成标志物。观察性研究和随机对照试验（RCT）均表明，左旋甲状腺素（LT4）治疗临床甲减可使血脂部分或完全正常。然而，亚临床甲减对脂质代谢的影响仍然存在较大争议。一项大规模研究（超过11,000名参与者）报告称，亚临床甲减与甲状腺功能正常者之间的血脂指标无显著差异。TSC最近的一项分析发现（包含69,006名参与者），亚临床甲状腺功能障碍者与甲状腺功能正常者间的血脂水平无明显差异，但亚临床甲亢女性的LDL-C低于甲状腺功能正常者。然而，2021年的一项Meta分析发现，轻度亚临床甲减（TSH<10mIU/L）患者的总胆固醇、LDL-C和甘油三酯水平显著升高，高密度脂蛋白（HDL）显著降低。针对LT4治疗亚临床甲减的干预性研究，报告的血脂结果不一。2020年一项Meta分析表明，在临床和亚临床甲减患者中，LT4治疗后总胆固醇、LDL-C和甘油三酯水平显著降低，临床甲减患者的改善更为明显。总体而言，亚临床甲减治疗对血脂的临床意义仍不确定。高血压临床甲亢是继发性高血压的病因之一，与收缩压升高相关，尤其是在≥50岁人群中。甲状腺毒症患者合并高血压的患病率较高，估计为20%-30%。高血压在临床甲减中也很常见，约20%的甲减患者存在舒张期高血压。然而，亚临床甲状腺功能障碍与高血压的关系仍不明确。一项纳入横断面研究的Meta分析发现，亚临床甲减与收缩压和舒张压升高相关，而亚临床甲亢则未观察到这种关联。TSC2025年的一项分析显示，亚临床甲状腺功能障碍者与甲状腺功能正常者的收缩压或舒张压没有显示一致性的差异。美国预防服务工作组2015年一项基于两项小型随机试验的证据审查发现，LT4治疗未带来显著的降压作用。然而，2023年一项针对28项前瞻性队列研究的Meta分析显示，亚临床甲减患者LT4治疗与收缩压和舒张压降低相关。房颤临床和亚临床甲亢与房颤的关联在各研究中较为一致。在甲亢患者中，房颤的患病率为10%至14%，显著高于一般人群中观察到的约0.5%。2022年的一项Meta分析显示，临床甲亢患者的房颤风险显著增加（RR=2.35；95%CI1.07-5.16）。值得注意的是，甲亢治疗并不能保证窦性心律的恢复，大约三分之一的患者持续存在房颤。TSC一项分析发现，亚临床甲亢与房颤风险增加相关，在Framingham研究和心血管健康研究中也观察到类似结果。调整传统心血管危险因素后，房颤风险增加仍然显著。即使在甲状腺功能正常范围内，正常高值水平的游离T4也与房颤风险增加相关。另一方面，亚临床甲减与房颤关联的证据存在不一致性。两项Meta分析报告显示房颤风险增加，而一项分析在调整心血管危险因素并排除甲状腺药物使用者后，未发现风险增加的证据。现有证据显示临床甲减与房颤风险增加无关。冠心病与心血管死亡率临床和亚临床甲减均与心血管发病率和死亡率增加相关；临床甲亢与心血管事件和心血管死亡率增加相关。2020年一项Meta分析显示，临床甲亢患者的冠心病风险和心血管死亡率增加。2017年一项纳入55项队列研究的Meta分析报告，临床甲减患者的心血管死亡风险增加22%。关于亚临床甲状腺功能障碍对心血管结局影响的了解，主要来自TSC进行的两项大型分析。结果显示，TSH>10mIU/L的亚临床甲减与冠心病事件和冠心病死亡率显著增加相关。亚临床甲亢也与冠心病事件和冠心病死亡率中度增加相关。这些发现与其他报告亚临床甲减和亚临床甲亢患者冠心病风险升高的Meta分析一致。TSH水平在4.6-6.9mIU/L之间未见风险增加。除了TSH升高程度外，年龄可能调节心血管风险，尤其是在亚临床甲减中。多项观察性研究表明，亚临床甲减与年轻人心血管风险增加相关，但老年人中未见这种关联。然而，TSC的分析未发现年龄是效应修饰因子。因此，亚临床甲减的心血管风险是否因年龄而异仍存在争议。心衰：有证据支持甲状腺功能障碍与心衰风险增加的关联。2020年一项Meta分析显示，临床甲亢与心衰风险增加相关。一项针对30,889名临床甲亢患者的Meta分析发现，8%的患者发生了心衰。TSC的一项分析显示，TSH水平与心衰风险之间存在U型关系。与甲状腺功能正常者相比，TSH水平≥10mIU/L和TSH<0.1mIU/L的参与者心衰风险显著增加，HR分别为1.86和1.94。最近发表的一项注册登记研究报告称在新诊断的心衰患者中，未经治疗的临床和亚临床甲减和甲亢均与心衰死亡和住院风险增加相关。卒中关于甲状腺功能障碍与卒中之间的关联，研究报道的结果不一。临床甲亢与缺血性卒中风险增加，各研究显示一致关联。大型队列研究报告称，与甲状腺功能正常的成年人相比，甲亢成年人的缺血性卒中风险增加，未观察到与出血性卒中的关联。这些发现得到了一项纳入11项队列研究的Meta分析的支持，显示临床甲亢患者的卒中风险增加35%。考虑到高甲状腺激素状态的血栓前状态、房颤负担增加和血流动力学不良效应，这种关联在生物学上是合理的，这些因素主要易导致缺血性而非出血性卒中。相比之下，Meta分析未发现亚临床甲亢患者卒中风险增加的证据。TSC的一项分析发现，亚临床甲减与卒中发病率或卒中相关死亡率均无关联。然而，年龄分层分析提示可能存在年龄依赖性效应，年轻个体（<50岁）卒中风险更高，而老年人中未观察到关联。研究显示临床甲减与卒中风险增加无关，但可用数据有限。传统观察性研究的局限性流行病学研究中观察到的结果不一致性，反映了人群特征的异质性、甲状腺功能检测方法和正常参考范围的差异、心血管终点定义的不一致。尽管针对个体患者数据的分析通过标准化暴露和终点定义、调整协变量和改进统计效力来提高分析的严谨性，但其观察性设计限制了因果推断，因此产生的证据被认为是低至中等质量证据。甲状腺功能障碍与心血管风险：孟德尔随机化研究证据观察性研究易受混杂和因果倒置的影响。虽然可以对已知混杂因素进行调整，但未测量的混杂因素仍可能导致虚假关联。近年来，孟德尔随机化（MR）研究越来越多地被用于检验因果关系，MR使用遗传变异作为工具变量来检验暴露是否与结果存在因果关联。基因芯片的引入促进了大规模全基因组关联研究（GWAS），这为进行MR分析提供了必要的汇总数据。甲状腺组学联盟（）整合了来自34个独立队列的基因组和多组学数据，并实现了针对甲状腺功能特征的GWAS的广泛Meta分析。2024年发表的一项双向两样本MR研究发现，甲减是冠状动脉疾病、心绞痛、心梗和小血管缺血性卒中的潜在危险因素，但未发现甲减与动脉粥样硬化性心血管疾病之间存在因果关联。另一项MR研究报告，遗传预测的甲减与缺血性卒中风险增加之间存在显著关联。2020年发表的一项研究显示，正常范围内的高TSH水平与卒中风险降低相关，房颤可能是潜在的介导因素。然而，其他一些MR研究未观察到甲状腺功能与其他心血管结局之间的因果关系。在相反方向上，最近一项反向MR研究确定了五种血浆代谢物和十六种免疫细胞特征与甲减风险存在因果关联。MR研究也有局限性，在MR分析中未观察到甲状腺功能与某些心血管结局之间的关联，并不一定意味着不存在因果关系。MR分析的有效性取决于几个关键假设。不恰当地选择遗传变异作为工具、存在水平多效性或连锁不平衡可能会给结果带来偏倚。MR分析有时可能缺乏对某些结局的统计效力，应将MR发现与其他研究类型的证据一起解释，不应单独使用MR来确立因果关系。不过，从MR研究获得的遗传学见解有助于指导精准医学，实现个性化的心血管疾病预防和治疗策略。甲状腺功能检查显示出较低的个体内变异性，但存在显著的个体间差异，这可能反映了每个人的下丘脑-垂体-甲状腺轴设定点（setpoint）的差异。然而，这种设定点变异多大程度上影响个体的心血管风险仍不清楚，需要进一步研究。LT4治疗对心血管疾病的效果大量证据支持LT4治疗对临床甲减患者的心血管风险存在有益作用。临床甲减的一些心血管表现可以通过LT4治疗逆转，包括高脂血症、高血压、颈动脉内膜中层厚度增加、内皮衍生一氧化氮合成减少和心衰。然而，出于伦理考虑，在临床甲减患者中进行干预性研究具有挑战性，因为当前的临床指南普遍推荐对这类患者进行LT4治疗。关于治疗亚临床甲减对心血管结局影响的证据仍然有限，主要是以观察性研究和小型干预性试验为主。在考虑LT4治疗时，必须仔细权衡潜在获益与过度治疗的风险，尤其是在老年人中。与过度治疗相关的不良健康结局包括医源性甲状腺毒症，这可能导致房颤，尤其是在老年人中，还会加速骨质丢失（特别是绝经后女性）。最近一项Meta分析报告称，约20%接受LT4治疗的患者被过度治疗。这些发现强调了对接受LT4治疗的患者充分监测甲状腺功能的重要性。此外，在已有心血管疾病背景下治疗甲状腺疾病需要特别注意。治疗心衰患者的亚临床甲减时需要特别小心，因为过度治疗可能会引发不良事件。2017年，大型试验TRUST研究发表，评估了737名亚临床甲减老年患者的LT4治疗效果；IEMO试验（n=105）在80岁及以上患者中重复了TRUST方案。两项试验均检验效能不足，无法检测心血管事件和死亡率的差异。2024年对主要来自TRUST和IEMO试验数据的汇总分析发现，65岁以上人群无论是否接受LT4治疗，心血管结局无显著差