手术安全核查制度

手术安全核查制度为严格落实手术质量安全管理要求，规范手术全流程核查操作，防范手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术人员不符等安全风险，保障患者生命安全和医疗质量，依据《国家卫生健康委办公厅关于印发手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)的通知》及医疗机构医疗核心制度相关要求，制定本制度。本制度适用于医疗机构所有手术操作（含门诊小手术、急诊手术、择期手术），涉及手术医师、麻醉医师、手术室护士及相关辅助人员，覆盖手术全流程。一、核查核心原则全员参与原则：手术医师、麻醉医师、手术室护士为核查核心责任人，全程参与核查，明确分工、各司其职，确保核查无遗漏、无差错。全程管控原则：核查贯穿麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键节点，做到术前、术中、术后全流程闭环管理。双人核对原则：关键信息核查需由两名及以上相关人员共同核对，采用口述核对方式，逐项确认，确保信息准确无误。实事求是原则：核查过程如实记录，发现问题立即暂停相关操作，整改到位后再继续，严禁隐瞒问题、违规操作。持续改进原则：定期汇总核查过程中发现的问题，分析原因、优化流程，结合手术质量安全提升行动要求，建立长效改进机制，不断提升核查质量。二、核查组织与职责（一）组织架构成立手术安全核查管理小组，由医务科、麻醉科、手术室、护理部牵头，各临床手术科室参与，负责制度的制定、修订、培训、督查及考核，定期召开专题会议，分析核查工作中的问题，推动制度落地执行。（二）核心职责麻醉医师：牵头组织三个关键节点的核查工作，主导口述核对流程，确认麻醉相关准备工作到位，监测手术过程中患者生命体征，及时发现并处理核查中的异常情况。手术医师：确认患者身份、手术部位、手术方式、手术方案及术前准备情况，主动参与核查，如实告知患者病情及手术相关信息，确保手术过程符合核查要求，避免计划手术医师与实际手术医师不一致的情况。手术室护士：负责术前患者准备、手术用物（器械、耗材、植入物）核查，确认手术间环境、设备设施完好，协助完成核查记录，保障手术用物准备到位、性能符合要求，防范交叉感染。辅助人员（技师、护工等）：配合核心人员完成核查工作，确保手术相关辅助设备、耗材到位，协助核对患者信息，落实核查要求。三、核查流程与内容（三大关键节点）（一）麻醉实施前核查（首次核查）由麻醉医师牵头，手术医师、手术室护士共同参与，采用口述核对方式，逐项核查以下内容，确认无误后签字确认，方可实施麻醉：患者信息：核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、身份证号，确认患者身份与手术通知单、病历一致，患者意识清晰（或麻醉前确认身份）。手术信息：核对手术名称、手术部位（左右侧、具体部位）、手术方式，确认与手术通知单、术前讨论记录一致，无手术部位错误。术前准备：确认术前检查（化验、影像学检查等）齐全且结果正常，术前禁食禁饮、皮肤准备、备血、药物过敏试验等符合要求；对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，核实术前药物应用情况，防止出现意外。麻醉准备：确认麻醉方案、麻醉药物、麻醉设备（呼吸机、监护仪等）准备到位，麻醉人员资质符合要求，急救药品、设备就绪。（二）手术开始前核查（二次核查）由麻醉医师牵头，手术医师、手术室护士共同参与，在手术切口切开前，再次口述核对以下内容，确认无误后签字确认，方可开始手术：患者与手术信息：再次核对患者身份、手术名称、手术部位，确认与首次核查一致，手术部位标记清晰、准确。手术人员：确认手术医师（主刀、助手）、麻醉医师、护士等人员到位，资质符合要求，保障手术过程中主要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。手术用物：核对手术器械、耗材、植入物（型号、规格、数量），确认与手术需求一致，包装完好、无菌合格；对污染性手术，确认防护设备设施准备到位，防止交叉感染。特殊情况：确认术中输血、用血准备到位，特殊药品（抗生素、止血药等）准备就绪，术中需使用的设备（电刀、腹腔镜等）性能正常。（三）患者离开手术室前核查（三次核查）由麻醉医师牵头，手术医师、手术室护士共同参与，在患者苏醒（或麻醉复苏后）、离开手术室前，核对以下内容，确认无误后签字确认，方可将患者转运至恢复室或病房：患者信息：核对患者身份、手术名称、手术部位，确认手术完成情况与病历记录一致，患者生命体征平稳。手术用物：核对手术器械、耗材、植入物的数量，确认无遗漏在患者体内（尤其是纱布、缝针、器械等），手术用物清点记录完整。术后情况：确认患者术中出血量、尿量等指标正常，无明显术后出血、呼吸困难等异常情况；核对术后医嘱（用药、护理、观察要点）明确，与患者病情匹配。转运准备：确认转运工具（平车、轮椅）准备到位，转运人员资质符合要求，转运过程中的监护、急救物品准备就绪，转运路线通畅。四、特殊情况处理核查中发现信息不符、准备不到位等问题，立即暂停麻醉、手术或转运操作，明确问题原因，及时整改，整改完成后重新核查，确认无误后方可继续。急诊手术：可简化核查流程，但核心信息（患者身份、手术部位、手术方式）必须双人核对，术后24小时内补齐核查记录，确保核查无遗漏。术中变更手术方式、手术部位：需由主刀医师书面说明原因，经科室主任批准后，重新进行手术信息核查，确认无误后再继续手术，并在病历中详细记录。核查过程中出现争议：由手术安全核查管理小组及时协调解决，明确责任，确保核查工作有序推进，严禁擅自继续操作。五、培训与考核培训：定期组织手术相关人员开展本制度培训，结合手术质量安全提升行动要求，重点培训核查流程、核心内容、职责分工及应急处理方法，确保所有相关人员熟练掌握核查要求，每年培训不少于2次。考核：将手术安全核查执行情况纳入相关人员绩效考核，定期开展督查（日常督查、专项督查），对未按规定执行核查、核查不到位、隐瞒问题的人员，予以通报批评、绩效扣分等处理；对核查工作表现突出的人员，予以表彰奖励。六、记录与归档核查记录：每次核查完成后，由参与核查的麻醉医师、手术医师、手术室护士共同签字确认，填写《手术安全核查表》，记录核查时间、核查内容、核查结果及异常情况处理过程，确保记录真实、完整、规范。归档管理：《手术安全核查表》与手术病历、麻醉记录一并归档，保存期限符合医疗机构病历管理相关规定，便于后续追溯、督查及质量分析。七、附则本制度自