中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌预防与控制技术指引

中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌预防与控制技术指引（核心：预防为主、早筛早控、精准施策、全程管理，严格遵循《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（WS/T826—2023）及相关诊疗防控指南，规范碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（Carbapenem-ResistantGram-NegativeBacilli，CR-GNB）的预防、监测、隔离、消毒及抗菌药物合理使用，降低传播风险，保障医疗质量与患者安全）一、总则1.指引目的本指引依据国家卫生健康委员会发布的《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（WS/T826—2023，2024年2月1日起施行）、《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南》及临床防控实践制定，明确CR-GNB预防与控制的核心要求、操作流程及责任分工，适用于各级医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗机构）的全体医务人员、院感管理人员及相关职能部门，指导医疗机构科学开展CR-GNB防控工作，遏制耐药菌传播蔓延，降低感染发生率。2.核心定义碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CR-GNB）：指对一种或多种碳青霉烯类抗菌药物（如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）耐药的革兰阴性杆菌，主要包括碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、铜绿假单胞菌（CRPA）和鲍曼不动杆菌（CRAB），其中高毒力碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌兼具高毒力与强耐药性，危害尤为突出，被WHO列为全球首要关注病原体。碳青霉烯类药物：目前治疗多重耐药革兰阴性菌感染的“最后防线”抗生素之一，耐药菌可产生碳青霉烯酶分解破坏此类药物，使其失效，导致感染治疗困难、周期延长、死亡风险显著增加。定植：CR-GNB在患者皮肤、黏膜（如鼻腔、口腔、肠道）等部位定植，无感染症状，但可作为传染源传播；感染：CR-GNB侵入患者体内，引起局部或全身感染，出现相应临床症状，需抗菌药物治疗。3.防控原则预防优先：强化医院感染基础防控措施，减少CR-GNB的产生与传播，从源头降低感染风险。早筛早控：建立常态化CR-GNB筛查机制，及时发现定植/感染患者，快速采取隔离、消毒等防控措施，遏制传播扩散。精准施策：结合CR-GNB的传播特点、患者病情及医疗机构实际，制定个体化防控方案，避免过度防控或防控不到位。全程管理：覆盖患者入院、住院、出院全流程，同时加强医务人员、环境、物品的全链条防控，形成闭环管理。多学科协同：强化院感科、临床科室、检验科、药剂科等多学科协作，共同推进CR-GNB防控工作。4.责任分工医疗机构负责人：为CR-GNB防控第一责任人，负责统筹协调防控资源，制定防控管理制度，监督防控措施落实。院感管理部门：负责制定CR-GNB防控实施细则，开展防控培训、督导检查、风险评估，及时处置CR-GNB传播事件。临床科室：落实各项防控措施，开展患者筛查、隔离护理、环境消毒，及时上报CR-GNB定植/感染病例，做好医务人员防护。检验科：负责CR-GNB的检测、鉴定与药敏试验，及时反馈检测结果，协助开展耐药性监测与溯源分析。药剂科：负责抗菌药物的合理使用指导，开展抗菌药物临床应用监测，遏制抗菌药物滥用导致的耐药性产生。全体医务人员：严格执行防控操作规范，做好个人防护、手卫生、环境消毒等工作，主动参与防控培训。二、预防措施1.抗菌药物合理使用（核心预防手段）严格遵循“阶梯用药”原则，碳青霉烯类抗菌药物仅用于多重耐药革兰阴性杆菌感染、严重感染（如重症肺炎、败血症）等明确适应证，严禁经验性、预防性使用碳青霉烯类药物，杜绝抗生素滥用。根据检验科药敏试验结果选用抗菌药物，避免盲目使用广谱抗菌药物，减少CR-GNB的选择压力；对CR-GNB感染患者，采用联合用药方案，规范用药剂量与疗程，避免治疗不彻底导致耐药性进一步发展。加强抗菌药物临床应用监测，定期分析抗菌药物使用情况，对不合理使用行为及时干预、通报；开展抗菌药物合理使用培训，提升医务人员用药水平，引导公众理性用药，知晓抗生素不用于病毒性感染（如普通感冒、流感），不自行购买使用抗生素。对长期使用抗菌药物（超过7天）、免疫功能低下、入住ICU等高危人群，定期监测CR-GNB定植情况，及时调整抗菌药物方案。2.医院感染基础防控（1）手卫生管理医务人员在接触患者前后、接触患者体液/分泌物后、接触患者使用过的物品后、脱卸个人防护用品后，必须严格按照“七步洗手法”，用流动水+肥皂（或洗手液）洗手，或使用速干手消毒剂进行手消毒，杜绝手传播风险。在CR-GNB定植/感染患者诊疗区域，设置手卫生提示牌，配备充足的手卫生用品（速干手消毒剂、洗手液、擦手纸），定期检查手卫生用品的有效性与可及性。加强手卫生依从性监测，定期开展手卫生考核，对依从性不达标的医务人员进行针对性培训与督导。（2）环境与物品消毒常规消毒：对医疗机构诊疗区域（病房、ICU、手术室、检验科等）的环境表面（床栏、床头柜、门把手、输液架等），每日采用含氯消毒剂（有效氯浓度500mg/L）擦拭消毒，每日至少2次；地面采用含氯消毒剂拖拭，遇污染时及时消毒。重点消毒：CR-GNB定植/感染患者居住的病房、诊疗区域，采用含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L）进行擦拭、拖拭消毒，每日至少3次；患者使用过的床单元、被褥、衣物等，及时更换并进行高压蒸汽灭菌或煮沸消毒。医疗设备消毒：可复用医疗设备（如呼吸机、听诊器、血压计、内镜等），使用后严格按照消毒技术规范进行清洗、消毒或灭菌，避免交叉感染；一次性医疗用品严禁重复使用，使用后按医疗废物规范处理。环境通风：每日定时开窗通风，每次通风不少于30分钟；ICU、隔离病房等区域，采用机械通风，保证通风量，降低环境中CR-GNB浓度。（3）医务人员防护常规防护：医务人员在诊疗活动中，穿戴工作服、工作帽、医用口罩，接触患者体液/分泌物时，佩戴手套、护目镜（或面屏），必要时穿戴隔离衣。重点防护：在接触CR-GNB定植/感染患者、处理患者体液/分泌物、进行侵入性操作时，穿戴防护服、医用防护口罩（N95及以上）、手套、护目镜、面屏，严格执行防护用品穿脱流程，避免职业暴露。职业暴露处理：若发生职业暴露（如针刺伤、黏膜接触），立即按暴露处理流程处理，用流动水冲洗暴露部位，必要时进行消毒、预防用药，并及时上报院感管理部门，跟踪随访。3.高危人群防控明确高危人群：主要包括入住ICU、呼吸内科、泌尿外科、外科术后患者，长期使用抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂患者，老年人、婴幼儿、免疫功能低下患者，接受侵入性操作（如气管插管、呼吸机辅助呼吸、留置导尿管、中心静脉导管等）的患者，以及有CR-GNB定植/感染史的患者。个体化防控：对高危人群实行重点监测，定期进行CR-GNB筛查；减少不必要的侵入性操作，严格执行侵入性操作规范，操作后加强护理，预防感染；对免疫功能低下患者，加强营养支持、免疫调节，提升机体抵抗力，尤其是糖尿病患者，需严格控制血糖，降低感染风险。患者健康管理：指导患者及家属做好个人卫生，勤洗手、勤换衣物，避免交叉感染；鼓励患者适度锻炼、保证充足睡眠、均衡营养，筑牢自身免疫防线。三、监测与筛查规范1.监测范围与内容监测范围：覆盖各级医疗机构的所有临床科室，重点监测ICU、呼吸内科、泌尿外科、外科、新生儿科等CR-GNB高发科室。监测内容：包括CR-GNB定植/感染病例监测、耐药性监测、环境与物品污染监测、医务人员携带情况监测。耐药性监测：检验科定期对CR-GNB菌株进行药敏试验，监测耐药谱变化，重点关注碳青霉烯类药物的耐药率，每季度向院感管理部门及临床科室反馈监测结果，每年汇总分析，根据监测结果调整防控策略，同时对接国家细菌耐药监测网，及时上报相关数据。2.筛查对象与时机筛查对象：主要为CR-GNB高危人群，包括入住ICU、长期使用抗菌药物、接受侵入性操作、免疫功能低下、有CR-GNB定植/感染史、转入医疗机构的患者。筛查时机：患者入院后24小时内完成首次筛查；ICU患者每周筛查1次；接受侵入性操作前、操作后3-7天各筛查1次；CR-GNB定植/感染患者治愈后，每周筛查1次，连续2次筛查阴性方可解除隔离；转入患者需在转入后24小时内完成筛查。3.筛查方法与流程标本采集：由医务人员采集患者的鼻拭子、咽拭子、直肠拭子（或粪便）、痰液、尿液等标本，必要时采集血液、脑脊液等标本，采集过程中严格遵循无菌操作，避免标本污染。检测方法：检验科采用细菌培养、药敏试验、碳青霉烯酶检测等方法，明确是否为CR-GNB及耐药情况，检测流程严格遵循实验室检测规范，确保检测结果准确可靠；同时开展CR-GNB的表型及基因型检测、联合药敏试验，为临床诊疗与防控提供依据。结果反馈：检验科在收到标本后48-72小时内反馈检测结果，对CR-GNB阳性病例，立即电话通知院感管理部门及临床科室，同时出具书面检测报告。结果记录：临床科室及时将CR-GNB筛查结果记录在患者病历中，院感管理部门建立CR-GNB定植/感染病例台账，详细记录患者基本信息、筛查时间、检测结果、防控措施等内容，实现全程可追溯。4.暴发监测与预警暴发定义：短期内（7天内）同一科室或同一区域出现3例及以上CR-GNB定植/感染病例，且菌株同源性较高（经基因检测确认），视为CR-GNB暴发。预警机制：院感管理部门定期分析CR-GNB监测数据，若发现某科室CR-GNB定植/感染率异常升高、出现聚集性病例，立即发出预警，通知临床科室加强防控措施。暴发处置：一旦发生CR-GNB暴发，立即启动暴发处置流程，成立处置小组，开展流行病学调查，查找传染源、传播途径，采取隔离患者、强化消毒、医务人员筛查等措施，遏制暴发蔓延，同时上报上级卫生健康行政部门。四、隔离与消毒规范1.隔离管理隔离原则：对CR-GNB定植/感染患者实行“单间隔离”，若条件有限，可将同一种CR-GNB定植/感染患者安置在同一病房，严禁与其他患者混住，尤其是高危人群；隔离病房需设置明显的隔离标识（黄色隔离标志），明确隔离期限。隔离期限：CR-GNB感染患者，经治疗后临床症状消失，连续2次（间隔24小时以上）标本筛查CR-GNB阴性，可解除隔离；CR-GNB定植患者，连续2次（间隔24小时以上）标本筛查CR-GNB阴性，可解除隔离；若患者病情无法好转、持续定植，可根据实际情况延长隔离期限，必要时采取长期隔离措施。隔离护理：隔离病房由专人负责护理，医务人员进入隔离病房需严格穿戴个人防护用品，离开隔离病房后及时脱卸防护用品并进行手消毒；患者不得随意离开隔离病房，如需外出检查、治疗，需做好防护措施，避免交叉感染；患者的家属、探视人员需严格遵守探视制度，探视时穿戴防护用品，探视后及时消毒。2.消毒规范（重点强化）（1）患者分泌物、排泄物消毒患者的痰液、尿液、粪便等分泌物、排泄物，需加入含氯消毒剂（有效氯浓度2000mg/L），搅拌均匀后放置30分钟以上，再按医疗废物或生活垃圾规范处理。处理患者分泌物、排泄物时，医务人员需穿戴防护服、手套、护目镜、面屏，避免直接接触，处理后及时进行手消毒。（2）医疗废物处理CR-GNB定植/感染患者产生的医疗废物（如用过的口罩、手套、防护服、棉签、标本容器等），需分类放入黄色医疗废物袋，密封后标注“CR-GNB感染/定植相关医疗废物”，及时转运至医疗废物暂存点，由专业机构集中处理，转运过程中避免泄漏。医疗废物暂存点需定期进行消毒，做好消毒记录，防止医疗废物泄漏导致CR-GNB传播。（3）终末消毒CR-GNB定植/感染患者解除隔离、出院或转院后，对其居住的病房、使用过的医疗设备、床单元等进行终末消毒。环境表面：采用含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L）擦拭、拖拭消毒，重点消毒床栏、床头柜、门把手、输液架、地面、墙面等，消毒后密闭30分钟以上，再开窗通风。医疗设备：可复用医疗设备彻底清洗后，进行高压蒸汽灭菌或高水平消毒；一次性医疗设备按医疗废物规范处理。床单元：被褥、衣物等进行高压蒸汽灭菌或煮沸消毒，床垫、枕芯采用紫外线照射消毒（照射时间不少于30分钟）或臭氧消毒。终末消毒后，由院感管理部门进行消毒效果评价，确保消毒合格后，方可重新启用该病房或设备。五、CR-GNB感染的诊疗与防控衔接1.感染诊断临床医师根据患者的临床表现（如发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、败血症症状等）、实验室检测结果（CR-GNB阳性、药敏试验提示碳青霉烯类耐药），结合患者的病史、诊疗史，明确CR-GNB感染诊断，避免漏诊、误诊。对疑似CR-GNB感染患者，及时采集标本进行检测，同时经验性选用抗菌药物，待药敏试验结果出来后，及时调整用药方案，避免盲目使用碳青霉烯类药物。2.治疗原则CR-GNB感染患者的治疗，严格遵循药敏试验结果，选用敏感的抗菌药物，优先选用联合用药方案（如多黏菌素类+替加环素、多黏菌素类+碳青霉烯类（敏感株）等），规范用药剂量与疗程，确保治疗彻底。避免使用CR-GNB耐药的抗菌药物，减少耐药性进一步发展；对严重CR-GNB感染患者，加强支持治疗（如营养支持、对症治疗），提升患者机体抵抗力，必要时开展抗菌药物血药浓度监测，优化用药方案。临床医师定期评估患者的治疗效果，根据病情变化及时调整治疗方案，避免治疗不彻底导致感染复发或耐药性传播。3.诊疗与防控衔接要求临床科室发现CR-GNB定植/感染病例后，立即上报院感管理部门，同时采取隔离、消毒等防控措施，做到“早发现、早隔离、早治疗、早防控”。院感管理部门接到上报后，及时到临床科室进行督导，指导临床科室落实防控措施，开展流行病学调查，跟踪患者治疗与防控情况。检验科及时反馈CR-GNB检测结果及药敏试验结果，为临床诊疗与防控提供依据，协助开展耐药性溯源分析。药剂科根据药敏试验结果，指导临床医师合理选用抗菌药物，避免抗菌药物滥用，同时开展抗菌药物临床应用监测，及时干预不合理用药行为。六、培训与考核1.培训内容基础培训：CR-GNB的定义、耐药机制、传播途径、危害，《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（WS/T826—2023）及本指引的核心要求，抗菌药物合理使用知识，手卫生、环境消毒、个人防护等基础防控措施。专项培训：CR-GNB的筛查方法、隔离规范、消毒流程、暴发处置流程，医务人员职业暴露处理方法，高危人群防控要点，CR-GNB感染的诊疗原则等。针对性培训：对院感管理人员、临床医师、护士、检验人员、药剂人员分别开展针对性培训，明确各岗位的防控职责与操作规范；对基层医疗机构医务人员，重点开展基础防控措施培训，提升基层防控能力。2.培训要求医疗机构定期开展CR-GNB防控培训，新入职医务人员、进修人员、实习人员需在入职/进修/实习前完成培训，考核合格后方可上岗；在职医务人员每半年至少开展1次专项培训，及时更新防控知识与技术。培训方式采用线上+线下相结合，包括专题讲座、现场演示、模拟演练（如暴发处置演练、职业暴露处理演练）等，提升培训效果，确保医务人员熟练掌握防控操作规范。鼓励医务人员参加继续教育、学术交流，学习国内外先进的CR-GNB防控技术与经验，更新知识体系，提升防控水平，尤其是关注CR-GNB诊疗与防控的最新指南与研究进展。3.考核与督导建立CR-GNB防控考核机制，定期对医务人员进行考核（包括理论考核、操作考核），考核内容涵盖防控知识、操作规范、职责落实等，考核不合格者暂停上岗，经培训合格后方可恢复上岗。院感管理部门定期对各临床科室、检验科、药剂科等部门的CR-GNB防控措施落实情况进行督导检查，重点检查手卫生、环境消毒、隔离管理、抗菌药物合理使用、筛查监测等情况，发现问题及时下达整改通知，限期整改，跟踪整改效果。将CR-GNB防控工作纳入医疗机构医疗质量考核体系，对防控工作落实到位、成效显著的科室与个人予以表彰，对防控不力、导致CR-GNB传播或暴发的科室与个人予以通报批评、问责。七、监督管理与持续改进1.监督管理各级卫生健康行政部门负责对辖区内