工伤认定行政复议申请书

工伤认定行政复议申请书申请人：姓名：[申请人姓名]性别：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]民族：[民族]籍贯：[省/市/县]住址：[详细住址]联系电话：[联系电话]（如申请人为法人或其他组织，则需填写单位全称、统一社会信用代码、法定代表人/主要负责人姓名、职务、联系电话、单位地址）被申请人：名称：[作出原工伤认定决定的社会保险行政部门全称，例如：XX市XX区人力资源和社会保障局]地址：[被申请人单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]职务：[法定代表人职务]联系电话：[被申请人联系电话]复议请求：1.请求依法撤销被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《不予认定工伤决定书》（或《认定工伤决定书》，视情况选择并填写文号：[文号]）；2.请求依法责令被申请人重新作出工伤认定决定，并认定申请人[受伤具体情况，例如：于XXXX年XX月XX日在工作中所受伤害]为工伤。事实与理由：一、申请人受伤的基本事实经过申请人系[用人单位全称]的职工，担任[申请人职务]一职。[XXXX年XX月XX日][上/下]午[XX时XX分]左右，申请人在[工作地点的具体位置，例如：本单位XX车间XX岗位/前往XX客户单位途中/在XX项目工地现场等]从事[具体工作任务或工作内容，例如：操作XX机器进行生产作业/搬运XX物料/参加XX会议/执行XX领导安排的XX工作等]时，因[详细描述导致受伤的直接原因和具体情形，例如：机器突发故障被部件砸伤右手/地面湿滑不慎摔倒导致左腿骨折/因长时间连续工作突发XX疾病/在协助处理XX紧急事务时被XX物体碰撞等]，导致申请人[具体伤情，例如：头部外伤、多处软组织挫伤/右肩袖损伤/腰椎间盘突出等]。事故发生后，申请人即被送往[医疗机构全称]进行救治，经诊断为[诊断结果全称]。上述事实，有[简述可证明此事实的初步证据，如：工作证、考勤记录、同事证言、医疗诊断证明、事故现场照片（如有）等]予以佐证。二、申请人所受伤害符合《工伤保险条例》规定的工伤认定情形申请人认为，自身所受伤害完全符合《工伤保险条例》中关于工伤认定的规定，具体理由如下：1.关于工作时间：申请人受伤时间是在[详细说明是正常工作时间、加班时间还是因工作需要的其他合理时间]，属于《工伤保险条例》所指的“工作时间”范畴。被申请人在原决定中[如原决定对此有异议，简述其异议并反驳；如无，则可强调此点事实清晰]。2.关于工作场所：申请人受伤地点是在[详细说明是本单位工作区域内、因工外出的地点还是上下班途中的合理路线等]，该地点与申请人履行工作职责直接相关，属于《工伤保险条例》所指的“工作场所”或“因工外出期间”。被申请人在原决定中[如原决定对此有异议，简述其异议并反驳；如无，则可强调此点事实清晰]。3.关于工作原因：申请人受伤是因[再次简述受伤的直接工作原因]，是在执行本职工作任务或用人单位临时指派的工作任务过程中发生的，与工作内容存在直接的因果关系，属于“因工作原因受到事故伤害”。被申请人在原决定中认为[引用原决定中关于“非工作原因”或“不符合工作原因”的具体表述，并针对性地进行反驳，例如：原决定认为“申请人系因个人原因违规操作”，但事实上申请人的操作完全符合单位安全规程，事故系设备老化所致；或原决定认为“申请人受伤地点不在其工作职责范围内”，但事实上该地点是完成当日工作任务所必需经过或停留的区域等]。（此处可根据实际情况，对照《工伤保险条例》第十四条、第十五条的具体款项进行阐述，选择最贴合自身情况的条款进行重点说明。例如：*若符合第十四条第一项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”，则重点强调三工要素。*若符合第十四条第五项“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”，则需强调“因工外出”的合法性和“工作原因”。*若符合第十五条第一项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，则需说明突发疾病的时间、岗位及抢救情况。）三、被申请人作出的原工伤认定决定认定事实不清、适用法律错误（或程序违法）被申请人于[XXXX年XX月XX日]作出的《不予认定工伤决定书》（文号：[文号]），认定申请人所受伤害“不属于工伤或视同工伤”（或对“视同工伤”的认定有误），该决定在认定事实和适用法律方面均存在不当之处：1.认定事实不清/证据不足：被申请人在上述决定中，对[简述原决定中认定错误或遗漏的关键事实，例如：申请人受伤的具体时间、地点与工作的关联性/导致事故发生的直接原因/申请人是否在履行工作职责等]未能查清或认定有误。事实上，[详细陈述真实情况并提供相应证据线索或说明]。2.适用法律错误：基于对上述基本事实的错误认定，被申请人错误地适用了《工伤保险条例》第[原决定所引用的不当条款，若有]条的规定，而未能正确适用《工伤保险条例》第[申请人认为应适用的正确条款，例如第十四条第一项、第六项等]的规定，导致作出了错误的不予认定（或错误认定）结论。3.（如存在程序问题可补充）程序违法：被申请人在作出涉案工伤认定决定过程中，[简述可能存在的程序违法情形，例如：未依法向申请人告知陈述、申辩权/未对关键证据进行调查核实/未在法定期限内作出决定等]，违反了《工伤保险条例》及《工伤认定办法》中关于工伤认定程序的规定。四、其他需要说明的情况[本部分可根据实际情况补充，例如：申请人与用人单位存在事实劳动关系的证明/用人单位对事故的初步处理意见/事故发生后是否报警等。若无，则可删除此部分。]为维护自身合法权益，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》之规定，向贵机关提出行政复议申请，恳请贵机关在查明事实的基础上，依法支持申请人的全部复议请求，以彰显法律的公平与正义。此致[受理行政复议申请的机关全称，例如：XX市人民政府或XX省人力资源和社会保障厅]附：1.本行政复议申请书副本[份数根据被申请人数量+1份确定]份；2.证据材料清单及证据复印件[份数同上]套（证据材料包括但不限于：申请人身份证明、劳动关系证明材料、原工伤认定决定书、医疗诊断证明、病历资料、证人证言及证人身份证明（如有）、现场照片、工作记录、考勤记录等）。申请人（签名/盖章）：[申请人亲笔签名或盖章][XXXX年XX月XX日]---使用说明：1.【】中的内容为提示性内容或需填写的空白，请根据您的实际情况替换或删除。2.“事实与理由”部分是核心，请务必详细、客观、有条理地陈述。应紧紧围绕“工作时间、工作场所、工作原因”这三个核心要素展开，并针对原工伤认定决定的错误之处进行具体、有力的反驳。3.证据是关键。务必收集并提交能够证明您所述事实的相关证据材料，并制作证据清单。4.法律条文的引用。《工伤保险条例》的具体条款（如第十四条、第十五条）是重要依据，建议结合自身情况准确理解和引用。5.被申请人和复议机关的确定。被申请人是作出原工伤认定决定的社保行政部门。复议机关一般是被申请人的本级人民政府或上一级主管部门，具体可咨询当地法制部门或查阅相关规定。6.文书份数。行政复议申请书一般需要提交正本一份，副本份数根据被申请人的数量确定（每个被申请人一份副本），证据材料同样。7.